吉芳，张静静，张冰

（新疆医科大学附属肿瘤医院 麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000）

脑肿瘤是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤，以神经胶质瘤和脑膜瘤最常见。通常表现为周围脑组织受压，引起颅内压升高及各种神经系统症状等，多通过手术进行治疗[1]。但在脑肿瘤手术治疗过程中，挤压、牵拉及电凝等手术操作会不可避免地对肿瘤周围脑组织造成机械性损伤，同时缺血、水肿等因素也会造成脑组织的继发性损伤[2]。因此，选择麻醉效果好且具有脑保护作用的麻醉方法对提高患者疗效和预后有重要意义。丙泊酚主要成分为2，6-二异丙基苯酚，作用时间较短且见效快，是临床常用的麻醉镇静药物[3]。右美托咪定可直接作用于患者脑部蓝斑α2受体，发挥其独特的“保留意识的镇静”作用，术后患者苏醒快[4]。右美托咪定复合麻醉时，可以明显降低其他药物使用量，其产生的应激反应抑制效应对改善患者术中血流动力学波动状态有积极作用，还可进一步对脑组织起到保护作用[5]。

研究显示，右美托咪定起效快，作用时间短，在颅脑外伤、全身麻醉及胃镜麻醉等手术麻醉中得到广泛应用[6-7]。本研究通过比较使用右美托咪定与丙泊酚复合麻醉的患者在脑肿瘤手术中各项指标的变化，探究2 种麻醉方法对患者的麻醉效果、血流动力学及脑保护作用，为脑肿瘤手术麻醉药物的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年2月—2020年2月在新疆医科大学附属肿瘤医院择期行脑肿瘤手术的62 例患者。其中，男性36 例，女性26 例；年龄31 ～69 岁；体重48 ～75 kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；神经胶质瘤37 例，脑膜瘤25 例。纳入标准：①术前检查未合并重要器官严重功能障碍；②研究对象知情同意。排除标准：①合并严重出凝血功能障碍；③实验药物过敏史。

采用随机数字表法分为右美托咪定组和丙泊酚组，每组31 例。右美托咪定组男性17 例，女性14 例；年龄31 ～68 岁，平均（51.07±11.42）岁；体重（59.84±9.57）kg；ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级；神经胶质瘤19 例，脑膜瘤12 例；肿瘤体积（29.23±4.82）cm3；手术总出血量（438.26±87.51）ml；手术时间（218.54±51.83）min；输液量（2385.64±468.32）ml。丙泊酚组男性19 例，女性12 例；年龄33 ～69 岁，平均（52.76±11.93）岁；体重（60.18±10.23）kg；ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级；神经胶质瘤18 例，脑膜瘤13 例；肿瘤体积（28.31±4.76）cm3；手术总出血量（442.18±89.15）ml；手术时间（220.43±52.86）min；输液量（2 409.56±471.42）ml。本研究通过医院伦理委员会批准。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

进入手术室后采用多功能监测仪对患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）及心电图进行监测。建立静脉输液通道，局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管采集血样。麻醉诱导前右美托咪定组静脉注射右美托咪定（四川国瑞药业股份有限公司，国药准字H20143195）1μg/kg；丙泊酚组给予等量生理盐水，输注时间10 min。麻醉诱导：两组静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg 及依托咪酯0.3 mg/kg。气管插管后行机械通气，调整呼吸参数并维持。麻醉维持：右美托咪定组静脉注射右美托咪定0.2 ～1.0μg/（kg·h）；丙泊酚组静脉注射丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）3 ～10 mg/（kg·h），静脉输注顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05 ～0.20μg/（kg·h），吸入七氟醚，根据患者术中脑电双频指数监测情况，调整右美托咪定或丙泊酚用量。预计手术结束前30 min 停用七氟醚、顺阿曲库铵，缝皮时停用右美托咪定、丙泊酚及瑞芬太尼。手术完毕患者带管转送至重症加强护理病房。

1.3 观察指标

监测患者麻醉诱导开始前（T0）、术中切开硬脑膜时（T1）、完全去除肿瘤时（T2）、手术结束时（T3）及手术结束后24 h（T4）的HR、MAP、中心静脉氧饱和度（systemic central venous oxygen saturation, ScVO2）及颈内静脉氧饱和度（systemic jugular venous oxygen saturation, SjVO2），通过酶联免疫吸附法测定患者各时间点血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）、S100β 蛋白水平，试剂盒均购自武汉明德生物科技股份有限公司公司。记录患者苏醒时间（停止用药至患者可被唤醒并睁眼完成指定动作）、拔管时间（停止用药至气管导管拔除）、拔除气管导管后患者警觉/镇静（observer’s assessment of alertness/sedation, OAA/S）评分及术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，用重复测量设计的方差分析，或配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR、MAP 的变化

右美托咪定组与丙泊酚组T0、T1、T2、T3及T4的HR、MAP 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的HR、MAP 有差别（F=7.651 和6.958，均P=0.000）；②两组的HR、MAP 有差别（F=4.953和4.192，P=0.008 和0.017），右美托咪定组T1、T2、T3的HR、MAP 较丙泊酚组低（P＜0.05）；③两组的HR、MAP 变化趋势有差别（F=6.085 和7.183，均P=0.000）。见表1、2。

表1 两组不同时间点的HR 比较 （n =31，次/min，±s）

表1 两组不同时间点的HR 比较 （n =31，次/min，±s）

注：①与T0 比较，P ＜0.05；②与丙泊酚组比较，P ＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚组 78.93±2.96 75.24±3.17① 71.18±3.83① 69.64±3.52① 74.16±3.11①右美托咪定组 78.56±3.42 74.18±3.16①② 69.73±2.89①② 65.68±3.24①② 74.22±3.18①

表2 两组不同时间点的MAP 比较 （n =31，mmHg，±s）

表2 两组不同时间点的MAP 比较 （n =31，mmHg，±s）

注：①与T0 比较，P ＜0.05；②与丙泊酚组比较，P ＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚组 99.93±7.87 93.24±8.31① 86.18±9.74① 82.68±9.04① 94.16±8.19①右美托咪定组 99.47±7.35 91.64±10.47①② 84.73±10.84①② 81.28±9.65①② 94.11±8.16①

2.2 两组ScVO2、SjVO2 和NSE、S100β 蛋白质量浓度的变化

右美托咪定组与丙泊酚组T0、T1、T2、T3及T4不同时间点的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白质量浓度比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白质量浓度有差别（F=7.825、7.932、6.521 和F=6.739，均P=0.000）；②两组的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白质量浓度有差别（F=5.016、6.137、4.285 和5.691，P=0.002、0.000、0.015 和0.000），右美托咪定组T1、T2、T3、T4的ScVO2、SjVO2水平较丙泊酚组高，而NSE、S100β 蛋白质量浓度较低；③两组的ScVO2、SjVO2和NSE、S100β 蛋白质量浓度变化趋势有差别（F=5.927、5.391、7.539 和4.351，P=0.000、0.000、0.000 和0.014）。见表3 ～6。

表3 两组不同时间点的ScVO2 比较 （n =31，%，±s）

表3 两组不同时间点的ScVO2 比较 （n =31，%，±s）

注：①与T0 比较，P ＜0.05；②与丙泊酚组比较，P ＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚组 45.16±6.35 48.63±6.51① 51.09±6.94① 55.37±7.83① 57.18±8.51①右美托咪定组 45.38±6.42 53.19±7.05①② 58.62±8.49①② 63.28±9.24①② 65.18±9.64①②

表4 两组不同时间点的SjVO2 比较 （n =31，%，±s）

表4 两组不同时间点的SjVO2 比较 （n =31，%，±s）

注：①与T0 比较，P ＜0.05；②与丙泊酚组比较，P ＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚组 50.96±6.93 52.27±7.24① 54.38±7.42① 57.19±8.13① 59.87±8.65①右美托咪定组 51.34±7.03 54.29±7.83①② 57.81±8.61①② 60.39±9.06①② 62.48±9.51①②

表5 两组不同时间点的NSE 质量浓度比较 （n =31，ng/ml，±s）

表5 两组不同时间点的NSE 质量浓度比较 （n =31，ng/ml，±s）

注：①与T0 比较，P ＜0.05；②与丙泊酚组比较，P ＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚组 2.13±0.28 3.57±0.79① 4.85±1.06① 5.94±1.37① 7.42±1.59①右美托咪定组 2.19±0.32 3.26±0.65①② 3.84±0.81①② 4.51±0.98①② 5.28±1.24①②

表6 两组不同时间点S100β 蛋白质量浓度比较 （n =31，ng/ml，±s）

表6 两组不同时间点S100β 蛋白质量浓度比较 （n =31，ng/ml，±s）

注：①与T0 比较，P ＜0.05；②与丙泊酚组比较，P ＜0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4丙泊酚组 1.12±0.24 1.71±0.42① 1.94±0.51① 2.54±0.62① 2.96±0.73①右美托咪定组 1.09±0.23 1.42±0.37①② 1.75±0.46①② 2.13±0.58①② 2.41±0.62①②

2.3 两组患者苏醒时间、拔管时间和OAA/S 评分比较

右美托咪定组与丙泊酚组苏醒时间、拔管时间和OAA/S 评分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），右美托咪定组苏醒时间、拔管时间低于丙泊酚组，而OAA/S 评分高于丙泊酚组。见表7。

表7 两组苏醒时间、拔管时间、OAA/S 评分比较（n =31，±s）

表7 两组苏醒时间、拔管时间、OAA/S 评分比较（n =31，±s）

组别 苏醒时间/min 拔管时间/min OAA/S 评分丙泊酚组 28.39±8.06 38.15±9.67 3.27±0.81右美托咪定组 24.16±7.62 29.71±8.16 4.35±1.06 t 值 3.124 3.714 4.507 P 值 0.028 0.019 0.008

2.4 两组不良反应发生情况比较

右美托咪定组与丙泊酚组总不良反应率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.047，P=0.746）。见表8。

表8 两组不良反应发生情况 （n =31）

3 讨论

脑肿瘤压迫周围脑组织会引起不同程度的颅内压升高、颅内顺应性降低，以及局部脑组织缺氧、水肿等反应，临床主要通过手术切除治疗[8]。但是容易在手术过程中造成肿瘤周围脑组织损伤及缺血、水肿等继发性损伤[9]。因此，如何选择镇静效果好且能够有效减轻手术过程中所致脑组织损伤的麻醉方法，成为目前临床治疗的重点[10-11]。

丙泊酚是临床常用的麻醉镇静药物，其通过减少兴奋性氨基酸堆积，增强1-氨基丁酸的作用等达到镇静作用[12]。右美托咪定作用于蓝斑α2受体时可发挥出其独特的“保留意识的镇静”作用。右美托咪定复合麻醉时，可以明显减少术后出现谵妄、呼吸抑制和呕吐的概率，具有预防脑组织损伤的作用[13]。研究显示，右美托咪定除具有可被刺激或语言唤醒的镇静作用外，还可维护术中血流动力学稳定，降低术中脑组织的不可逆性损伤发生概率[14-15]。

脑肿瘤手术过程中，保持患者稳定的血流动力学可避免因血流波动导致患者脑组织水肿甚至出血等不可逆的损伤[16]。本研究中，右美托咪定组不同时间点的HR、MAP 较丙泊酚组降低，但变化均保持在正常范围内。这可能与右美托咪定作用于蓝斑α2受体发挥类似于生理睡眠的镇静效果，进而有效降低患者脑血流和脑代谢状况有关；同时右美托咪定可抑制交感神经元突触前膜、蓝斑区去甲肾上腺素的释放，对交感神经作用产生影响，还可以相对增强迷走神经活性，有效调控心血管指标变化和相应血流动力学状态，预防因脑组织水肿、出血造成的脑组织损伤[17]。

脑肿瘤患者脑组织长期处于缺氧、缺血状态，摄取自血液的耗氧量不断增加，通过监测患者ScVO2、SjVO2水平变化，可以观察患者脑血流灌注情况和脑组织耗氧量的变化[18]。右美托咪定组不同时间点的ScVO2、SjVO2水平逐渐升高，且高于丙泊酚组。两组手术治疗后脑灌注得到改善，脑氧供充足。相较于丙泊酚组，右美托咪定组能够有效降低脑氧代谢，维持脑氧供需平衡，达到更优的保护脑细胞效果，这与FARAG 等[19]的研究一致。

NSE、S-100β 蛋白在脑外伤、蛛网膜下腔出血及血-脑脊液屏障受损等情况下，血清NSE 及S100β 蛋白质量浓度会显著升高，且脑组织损伤程度越严重，其水平越高[20-21]。右美托咪定组不同时间点的NSE、S100β 蛋白质量浓度低于丙泊酚组。右美托咪定降低NSE、S100β 蛋白质量浓度机制可能与降低脑代谢率、保持患者中枢神经对CO2的敏感性，以及对脑血管的自主调节功能有关；并且右美托咪定还可以通过降低血清C3、C4 的浓度，从而减轻补体激活及抑制炎症反应而达到更好的脑保护作用[22]。

本研究中，右美托咪定组苏醒时间、拔管时间和OAA/S 评分优于丙泊酚组。说明右美托咪定在患者术中麻醉镇静过程中，可以有效降低患者觉醒水平和行为能力，减少脑肿瘤手术中插管等操作给患者带来的刺激性损伤，有利于患者术后的早期恢复[23]。本研究中，两组不良反应发生率比较无差异。说明右美托咪定和丙泊酚复合麻醉方式在脑肿瘤手术中具有较好的安全性[24]。

综上所述，右美托咪定较丙泊酚复合麻醉对脑肿瘤手术患者具有更好的麻醉镇静效果。有利于血流动力学稳定和脑代谢，更有效地保护患者脑组织，安全性较高，具有重要的临床应用价值。