黄远茂，黄洪磊，叶飞，叶桂云，朱家瑞，池细俤

（福建医科大学附属南平第一医院 1.检验科，2.影像科，福建 南平 353000）

冠状动脉病变是冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）发病的病理基础，发病人群呈逐年上升趋势。由于冠状动脉病变情况较为复杂，导致发生的冠心病临床表现复杂多样，治疗效果存在较大差异，因此准确全面掌握冠状动脉病变对于临床治疗极为重要[1-2]。目前临床检测冠状动脉病变的金标准是冠状动脉造影，但因其为侵入性检查，患者依从性较低，难以在临床广泛应用[3]。近年来冠状动脉CT 血管成像（computed tomography angiography, CTA）作为一种无创性检查方法在冠状动脉粥样硬化病变评价中占据越来越重要的地位，因其昂贵的检查价格及较差的易损性斑块敏感性限制了应用[4-5]。不少临床研究者在寻找准确性高、方便简单及安全价廉的临床标志物来评估冠状动脉病变及斑块性质，这对于病变引起的冠心病早期诊断和确定治疗方案十分重要。当前临床较为关注的新生化指标血清淀粉样蛋白A（SAA）参与动脉病变进程的研究，以及载脂蛋白B（ApoB）/载脂蛋白（ApoA1）比值（ApoB/A1）与动脉病变高度相关文献的出现，为临床带来了新思路，然而相关报道国内外较少[6-8]。故本研究通过分析福建医科大学附属南平第一医院胸痛患者的临床资料来探讨SAA、ApoB/A1 水平变化与冠心病冠状动脉病变程度的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2018年10月于福建医科大学附属南平第一医院心内科就诊的胸痛患者520 例。依据冠状动脉CTA 检查结果将患者分为冠状动脉正常组和冠状动脉增厚组，分别有191 例和329 例。纳入标准：①临床表现以胸闷、胸痛、心前区不适为主；②患者一般状态良好，能够接受CTA 检查；③可合并冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。排除标准：①肿瘤疾病患者；②对造影剂过敏患者；③需行急诊冠脉支架植入术者；④治疗期间合并严重肾功能不全、贫血、甲状腺疾病及非冠状动脉粥样硬化性急慢性炎症患者。选取同期本院经冠状动脉CTA 检查无冠状动脉增厚的健康体检者100 例作为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集记录纳入者的年龄、性别、血压、身高及体重，并计算BMI。采集高血压、糖尿病、吸烟等病史资料。

1.2.2 冠状动脉CT 成像采用日本TOSHIBA 公司的320 排CT 仪（Aquilion Prime）扫描。患者取仰卧位，获取从胸廓入口至心脏膈面的胸部屏气定位像，再行心脏平扫，扫描范围从气管分叉下方10 ～15 mm处至心脏膈面。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 ～450 mAs。肘静脉埋置18 G 静脉留置针，采用双通道高压注射器，以5 ml/s 注入50 ～60 ml 非离子对比剂威视派克（碘克沙醇注射液320 mgI/ml）和后续20 ml 生理盐水。增强扫描范围与平扫一致，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 ～450 mAs。使用人工智能触发扫描，曲面重建、容积再现和心血管优化分析软件等处理后，筛选最佳CT 图像用于血管评价。

1.2.3 冠状动脉CTA 图像判读由2 名高年资CT专业医师对患者冠状动脉血管支数、狭窄程度及斑块CT 值进行详细记录，出现分歧时协商取得一致意见。以冠状动脉狭窄病变累及主要冠状动脉支数为病变支数，左主干病变以同时累及左前降支和左回旋支计算。采用Gensini 积分法对各支冠状动脉狭窄病变进行定量评定，无狭窄计0 分，狭窄＞0%～24%计1 分，＞24%～49%计2 分，＞49%～74%计3 分，＞74%～99%计4 分，＞99%～100%计5 分[9]。若1 支血管有≥2 处狭窄，则以最严重的病变处作为该支血管狭窄分数；若多支血管有狭窄，则将各支血管狭窄分数累加，即为该受检者冠状动脉病变积分。选取平扫或强化扫描图像斑块，手动勾画斑块成分较均匀（标准偏差＜5 HU）的感兴趣区（面积＞1 mm2），测量其CT 值。

1.2.4 血清学指标检测清晨空腹采集静脉血3 ml于生化促凝管，离心半径14.5 cm，3 000 r/min 离心5 min，分离血清，通过AU5821 全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司），采用酶比色法检测TG、TC（试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司）；采用胶乳增强比浊法检测SAA、脂蛋白a（试剂盒购自宁波普瑞柏生物技术股份有限公司）和hs-CRP（试剂盒购自上海基恩科技有限公司）；采用免疫比浊法检测HDL-C、LDL-C、ApoB 及ApoA1（试剂盒购自英国朗道公司）。均严格按照试剂盒说明书进行操作，并计算ApoB/A1。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计数资料以构成比表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；相关性分析用Pearson 法，影响因素分析采用Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

各组收缩压、舒张压、ApoB/A1、SAA 及hs-CRP 比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较经LSD-t检验，冠状动脉增厚组较冠状动脉正常组高（P＜0.05），冠状动脉正常组较对照组高（P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 CT 值各指标与冠脉病变支数、狭窄程度及斑块的相关性

Pearson 相关性分析显示，冠状动脉病变支数与hs-CRP、SAA、ApoB/A1 及收缩压呈正相关（P＜0.05）；冠状动脉狭窄程度与hs-CRP、SAA、ApoB/A1 及收缩压呈正相关（P＜0.05）；冠状动脉斑块与SAA、ApoB/A1 呈负相关（P＜0.05）。见表2。

2.3 冠状动脉病变影响因素的多因素Logistic 回归分析

以冠状动脉是否病变为因变量，胸痛患者的血清学指标、血压、年龄、性别、BMI 等相关因素为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，ApoB/A1、SAA 是冠状动脉病变的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表2 CT 值各指标与冠状动脉病变支数、狭窄程度及斑块的相关性

表3 冠状动脉病变影响因素的多因素Logistic 回归分析参数

3 讨论

血管内皮功能损伤、脂质代谢异常是动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展的主要病因学基础，是动脉粥样硬化发展的早期关键步骤[10-11]。近年来随着心脏血管性病变研究的深入，越来越多的研究表明，多层螺旋CT 能通过冠状动脉血管内径狭窄、粥样硬化、血管壁运动等评估冠心病发生风险[12]。但对累及血管病变程度较轻、分支范围较为隐匿的患者还存在较高的漏诊率或误诊率，而且检查价格昂贵，对于易损性斑块敏感性较差，临床应用上受到一定限制[5]。因此临床医师不断在寻找方便廉价、客观有效反映冠脉病变的新型标志物，弥补CTA 检查的缺陷。

炎症反应是冠状动脉粥样硬化的起始因素之一，贯穿病变发生、发展及恶化的全过程，因此，炎症因子可作为监测疾病全过程的指标[13]。SAA 是近年来受到重点关注的炎症因子，自从发现以来都被视为急性时相蛋白，但现有研究证实，动脉粥样硬化活动期和慢性期中SAA 表达均明显升高[6,14]。本研究中冠脉增厚组SAA 水平高于对照组和冠状动脉正常组。SAA与冠状动脉病变患者冠脉病变支数、狭窄程度及斑块均有相关性，尤其与动脉狭窄程度有较好的相关性。多因素Logsistic 回归分析SAA 是冠状动脉病变的影响因素，表明SAA 与冠状动脉病变关联性好，即血管病变越严重，SAA 表达越强。

冠状动脉病变过程伴有机体脂质水平的变化，可作为判断疾病严重程度的客观指标[15]。ApoA1 是HDL-C 的主要载脂蛋白，ApoB 是致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇家族中的主要载脂蛋白，ApoB/A1 是反映机体内致动脉粥样硬化与抗动脉硬化脂代谢平衡的理想指标，比值异常变化可能导致大量胆固醇沉积在血管内壁，形成动脉粥样硬化[16-17]。ApoB/A1 与动脉粥样硬化斑块内脂质组织体积百分比呈正相关，而斑块CT 值与斑块的稳定性（即脂质钙化程度）呈负相关，由于斑块易损性与斑块内脂质含量正相关，故高水平ApoB/A1 患者斑块破裂风险高于低水平患者[18]。本研究中冠脉增厚组ApoB/A1 水平高于对照组和冠状动脉正常组。ApoB/A1 与冠状动脉病变支数、狭窄程度及斑块CT 值均有相关性。多因素Logsistic 回归分析显示，ApoB/A1 是冠状动脉血管发生病变的影响因素，表明ApoB/A1 水平与患者冠状动脉病变严重程度一致，与斑块破裂风险相关，是冠状动脉粥样硬化有价值的参考指标。

hs-CRP 是经典的非特异炎症因子，现研究认为其可通过炎症反应机制参与动脉粥样硬化的病理生理过程，是冠状动脉病变严重程度的相关标志物[19-20]。本研究hs-CRP 在冠状动脉增厚组的水平高于冠状动脉正常组，与冠状动脉病变支数、狭窄程度有关，但相关程度均明显低于SAA，与斑块无相关性；多因素Logsistic 回归分析显示hs-CRP 不是冠状动脉病变的影响因素，表明在冠状动脉病变的炎症反应与性质上，SAA 优于hs-CRP。炎症状态下SAA 能取代ApoA1成为HDL-C 的主要载脂蛋白（与HDL 结合最多可占HDL 中总蛋白含量的80%），促进胆固醇循环利用，动员巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞等参与炎症反应和组织修复，且其在人主动脉粥样硬化斑块处的分布与ApoB 分布一致[19-21]。因此，SAA 在动脉病变中的表达与ApoB/A1 变化一致。

综上所述，冠状动脉病变患者SAA、ApoB/A1 的表达与冠状动脉血管发生粥样病变相一致，关联性强，有意义地反映血管损伤，且结果准确可靠、简单易得。因此，冠心病或疑似冠心病患者应重视SAA、ApoB/A1 的检查结果，其对冠状动脉粥样硬化的诊治有一定临床价值。