岳耀存，隋炎炎，孙立新

（青岛大学附属青岛市市立医院东院区 麻醉科，山东 青岛 266071）

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率增长快，严重威胁人们的健康和生命[1]。手术治疗是肺癌首选的治疗方法，电视胸腔镜外科手术（videoassisted thoracoscopic surgery, VATS）具有术后疼痛轻、并发症发生率低及对肺功能影响小等优点[2]。传统胸科手术中，支气管内插管全身麻醉是常用的麻醉方式。近年来将非气管插管保留自主呼吸的麻醉用于VATS肺叶切除术，可减少气道损伤和肺部感染，避免支气管内插管和单肺通气导致的并发症[3-5]。

有研究表明， 胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）和硬膜外阻滞（epidural block, EB）复合全身麻醉均可安全地用于胸科手术，但TPVB 和EB 对非气管插管保留自主呼吸胸科患者围手术期镇痛和免疫反应的影响尚不明确[6]。本研究将TPVB 和EB 复合全身麻醉应用于非气管插管保留自主呼吸的VATS 肺叶切除术患者，拟探讨围手术期镇痛效果及对免疫反应的影响，为临床非气管插管保留自主呼吸的VATS 肺叶切除术患者围手术期麻醉管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2019年6月在青岛大学附属青岛市市立医院东院区行胸腔镜下肺叶切除术的120 例非小细胞肺癌患者。纳入标准：①年龄35 ～68 岁；②体重指数（BMI）20.5 ～25.8 kg/m2；③美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅰ或Ⅱ级；④肺癌分期为Ⅰ或Ⅱ期；⑤术前戒烟＞2 周，术前肺功能检查基本正常。排除标准：①严重心血管疾病；②严重肝、肾功能不全；③严重神经系统疾病；④不配合麻醉或麻醉效果不理想；⑤转为开胸手术；⑥穿刺置管失败或失访。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 分组

采用随机数字表法，将患者分为TPVB、EB 和全身麻醉（general anesthesia, GA）组，每组40 例。TPVB 组患者参照文献[7]的方法采用胸椎旁置管阻滞，患者取侧卧位，患侧位于上方。超声探头被放置在两横突之间的中线外侧约2.5 cm 处；超声指导下将18 G 硬膜外穿刺针与皮肤形成75 ～90°角刺入皮肤，直到接触到横突的外侧边缘。穿刺针碰到横突时稍退回，针尾部重新定向，离开横突的外侧边缘，针向前推进10 ～15 mm，直到针尖进入椎旁间隙。回抽无血后，将硬膜外导管向上置入椎旁间隙，深度5 cm。TPVB 组患者注射0.375%罗哌卡因负荷量20 ml。EB组患者采用胸段硬膜外阻滞麻醉注射0.375%罗哌卡因负荷量5 ml，然后两组均以5 ml/h 的速度连续输注0.2%罗哌卡因至术后48 h[8]。GA 组不作任何神经阻滞处理。

1.3 麻醉方法

各组患者均禁食6 ～8 h，禁饮2 ～4 h，入室后常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度，开放中心静脉和桡动脉穿刺置管。神经阻滞或硬膜外穿刺后进行麻醉诱导，予右美托咪定0.5μg/kg 泵注约10 min，芬太尼0.10 ～0.15 mg 静脉注射，丙泊酚分级靶控输注，效应室浓度设定1.5 ～2.0 mg/L，置入喉罩后持续给氧，氧流量2 ～3 L/min。以丙泊酚效应室靶控输注（效应室浓度1.0 ～3.0 mg/L）和右美托咪定0.5 ～1.0μg/（kg·h）使脑电双频指数值维持在40 ～60，密切观察生命体征。根据手术操作对麻醉的需求，术中间断追加芬太尼0.10 mg/次。手术开始时，利多卡因局部浸润麻醉手术切口，肺部表面及肺门喷洒利多卡因约5.0 ml 表面麻醉。GA 组麻醉诱导与维持方案相同，于手术结束前30 min 予氟比洛芬酯100 mg 静注，术后48 h 行静脉自控镇痛，配方为氟比洛芬酯150 mg、芬太尼0.5 mg，用生理盐水稀释至100 ml，背景输注流速设为2 ml/h，追加量为1 ml/次，锁定时间为15 min[9]。若患者视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）＞4 分，静脉注射芬太尼0.05 mg补救。所有患者术后6 h 开始进水及流质饮食。拔出胸腔引流管的指征均为咳嗽时胸腔引流管无漏气，复查胸部X 射线无明显液气胸，24 h 引流量＜300 ml。

1.4 观察指标

记录患者术后静息状态下1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h VAS 评分：①0 分表示无痛；②10 分表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。同时记录各组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量、右美托咪定用量和芬太尼追加量。采用直接免疫荧光标记法检测术后第1 天和第3 天静脉血CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+及CD19+细胞亚群水平，经异硫氰 双（FITC） 荧 光 抗CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+和CD19+抗体，藻红蛋白（PE）荧光抗CD3 抗体预处理后采用美国BD 公司FACScalibur 流式细胞仪分析，所有荧光抗体购自美国Pharmingen 公司。采用酶联免疫吸附法检测术后第1 天和第3 天静脉血免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）水平，相应的试剂盒均购自浙江伊利康生物技术有限公司，并按照试剂盒说明书进行操作。记录各组患者围手术期高血压、低血压、心律失常及肺不张等不良反应的发生例数。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用单因素方差分析或或重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，进一步两两比较用χ2分割法，检验水准α=0.0125，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较

各组患者年龄、性别、吸烟史、BMI、肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung, DLCO）、第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、肺癌分期及不同位置肿瘤比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般情况比较 （n =40）

2.2 各组术后不同时间点VAS 评分比较

3组术后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 静息状态下VAS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS 评分有差别（F=25.062，P=0.000）；②各组VAS 评分有差别（F=16.352，P=0.000）；③各组VAS 评分变化趋势有差别（F=13.658，P=0.000）。TPVB 组 与EB 组 术 后1 h、2 h、6 h、12 h 和24 h VAS 评分无差别（P＞0.05）；TPVB 组和EB 组术后1 h、2 h、6 h 及12 h VAS 评分较GA 组低（P＜0.05）。与术后1 h 比较，TPVB 组术后12 h、24 h 及48 h VAS 评分均升高（P＜0.05）；而EB 组术后24 h、48 h VAS 评分升高（P＜0.05），GA组术后48 h VAS 评分升高（P＜0.05）。与术后2 h 比较，TPVB 与EB 组术后24 h 和48 h VAS 评分升高（P＜0.05）；GA 组术后48 h VAS 评分升高（P＜0.05）。见表2。

表2 各组术后不同时间点VAS 评分比较 （n =40，±s）

表2 各组术后不同时间点VAS 评分比较 （n =40，±s）

注：①与术后1 h 比较，P ＜0.05；②与术后2 h 比较，P ＜0.05；③与TPVB 组比较，P ＜0.05；④与EB 组比较，P ＜0.05。

组别 1 h 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h TPVB 组 2.0±1.1 2.3±1.3 2.3±0.8 2.5±0.8① 2.6±1.0①② 2.7±1.3①②EB 组 2.2±1.4 2.2±1.2 2.2±1.0 2.3±0.9 2.8±1.0①② 3.3±1.2①②③GA 组 3.0±1.3③④ 3.2±0.9③④ 3.3±1.1③④ 3.3±1.0③④ 3.0±1.2 3.5±1.2①②

2.3 各组患者围手术期情况比较

3 组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量及右美托咪定用量比较，经方差分析，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而芬太尼追加量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。EB 组与TPVB 组芬太尼追加量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。GA 组较EB 组与TPVB 组芬太尼追加量增加（P＜0.05）。见表3。

表3 各组患者围手术期情况比较 （n =40，±s）

表3 各组患者围手术期情况比较 （n =40，±s）

注：†与TPVB 组、EB 组比较，P ＜0.05。

组别 手术时间/min 麻醉时间/min 丙泊酚用量/mg 右美托咪定用量/μg 芬太尼追加量/mg TPVB 组 119.8±22.0 150.5±25.8 685.5±160.8 106.5±29.3 0.15±0.05 EB 组 125.2±25.9 155.5±27.3 712.0±175.5 118.8±36.9 0.16±0.08 GA 组 128.6±26.5 142.8±33.2 763.9±198.2 110.6±32.0 0.22±0.09†F 值 1.273 1.954 1.989 1.451 10.118 P 值 0.284 0.146 0.141 0.239 0.000

2.4 各组患者术后免疫功能比较

3 组术后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点CD3+CD4+、CD3+CD8+水平有差别（F=12.653和16.702，均P=0.001）；②各组CD3+CD4+、CD3+CD8+水平有差别（F=10.335 和20.125，均P=0.001）；③各组CD3+CD4+、CD3+CD8+水平变化趋势无差别（F=1.653和1.327，P=0.209 和0.255）。与TPVB 组比较，EB 组与GA 组术后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均降低（P＜0.05），但EB 组与GA 组术后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平无差别（P＞0.05）。与术后第1 天比较，TPVB 组术后第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平升高（P＜0.05）。见表4。

3组术后第1天和第3天CD3-CD16+CD56+、CD19+水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点CD3-CD16+CD56+、CD19+水平无差别（F=1.265 和1.330，P=0.269 和0.261）；②各组CD3-CD16+CD56+、CD19+水平无差别（F=2.105 和2.069，P=0.133 和0.142）；③各组CD3-CD16+CD56+、CD19+水平变化趋势无差别（F=1.932 和1.658，P=0.195 和0.218）。见表4。

3 组术后第1 天和第3 天IgG、IgM、IgA 水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点IgG、IgM、IgA 水平有差别（F=15.228、13.246和26.152，均P=0.001）；②各组IgG、IGM、IgA 水平无差别（F=1.285、1.246 和1.339，P=0.279、0.290和0.257）；③各组IgG、IGM、IgA 水平变化趋势无差别（F=1.850、1.652 和1.360，P=0.201、0.220 和0.247）。与术后第1 天比较，TPVB 与EB 组术后第3 天IgG、IGM 和IgA 水平降低（P＜0.05）。见表4。

2.5 各组患者围手术期不良反应发生率比较

各组患者围手术期高血压、心律失常、肺不张、肺炎和低氧血症等不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；而低血压发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。TPVB 组与GA组低血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与TPVB 组、GA 组比较，EB 组低血压发生率增加（P＜0.05）。见表5。

表4 各组患者术后不同时间点免疫功能比较 （n =40，±s）

注：①与术后第1 天比较，P ＜0.05；②与TPVB 组比较，P ＜0.05。

CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD3-CD16+CD56+ CD19+第1 天 第3 天 第1 天 第3 天 第1 天 第3 天 第1 天 第3 天TPVB 组 38.0±9.2 44.5±12.5① 29.2±6.5 32.8±7.3① 12.2±3.3 13.0±5.0 13.5±3.6 15.1±4.8 EB 组 32.9±11.6② 38.5±13.6② 25.0±5.3② 27.8±8.2② 11.5±2.9 12.7±5.5 12.2±4.0 13.5±3.3 GA 组 28.6±12.0② 33.0±13.2② 22.3±7.9② 25.5±10.2② 10.8±4.6 11.6±6.8 11.5±5.3 12.9±5.2组别IgG/（g/L） IgA/（g/L） IgM/（g/L）第1 天 第3 天 第1 天 第3 天 第1 天 第3 天TPVB 组 13.7±2.6 11.0±3.5① 3.3±0.5 2.0±0.8① 2.5±0.6 1.1±0.5①EB 组 14.5±3.8 12.3±4.0① 3.5±0.8 1.7±0.6① 2.7±0.3 0.9±0.5①GA 组 13.0±3.3 10.9±4.8 3.6±0.9 1.8±0.7 2.9±1.3 1.2±0.7组别

表5 各组患者围手术期不良反应发生率比较 [n =40，例（%）]

3 讨论

胸科手术创伤大、疼痛强烈，即使VATS 疼痛仍难以忍受。胸科围手术期镇痛的金标准是硬膜外镇痛，其镇痛效果较好，但穿刺较困难[10]。最近研究表明，TPVB 镇痛效果确切，且尿储留、低血压和下肢活动障碍等不良反应发生率明显降低[11]。TPVB 阻滞注射部位同侧躯体邻近多个节段的胸椎旁神经和交感神经，有效抑制围手术期的不良心血管反应，同时降低对身体生理反应和应激反应的影响[12-13]。对胸科手术伴凝血功能障碍、败血症、接受抗凝或抗血小板治疗的患者而言，TPVB 术后镇痛也是安全可靠的[14]。

本研究发现，TPVB 组患者芬太尼追加量为（0.15±0.05）mg，而EB 组患者为（0.16±0.08）mg，两组患者术中芬太尼的追加量比较无差异，但是均较GA组减少，表明TPVB 和EB 均是保留自主呼吸胸科手术患者的有效镇痛方式，这与国内外研究结果一致[10，15-16]；此外TPVB 组48 h VAS 评分较EB 组下降，同时TPVB组术后12 h、24 h 及48 h 不同时间点的VAS 评分比较无差异，表明TPVB 镇痛效果稳定、持久。TPVB 组术后各时间点的平均VAS 评分均＜3 分，提示术后仍存在轻度疼痛。TPVB 组与EB 组术后1 h、2 h、6 h 及12 h VAS 评分均较GA 组显著降低，表明TPVB 和EB 可以提供有效的术后镇痛。这与经胸椎旁或硬膜外置管连续神经阻滞有关，至少持续术后12 h，导致术后早期阿片类药物需求和用量减少。

与全身麻醉和阿片类药物镇痛相比，应用TPVB的患者炎症水平较低及免疫抑制反应减轻[17]。有研究发现，接受TPVB 的开胸食管癌根治术患者术后CD4+和CD4+/CD8+比值升高，表明TPVB 联合全身麻醉可以提高食管癌根治术患者术后细胞免疫功能，可能与TPVB 提供良好的镇痛效果、减少阿片类药物用量和抑制应激反应等有关[18]。刘先岭等[19]研究提示，TPVB 复合全身麻醉可有效提高胸腔镜肺癌根治术患者术后细胞免疫功能，这得益于减轻的应激反应及阿片类药物对免疫功能的抑制。本研究发现，TPVB组术后第1天和第3天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均较EB 组或GA 组升高；同时TPVB 组术后第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平均较术后第1 天明显升高，但EB 和GA 组术后第1 天和第3 天CD3+CD4+、CD3+CD8+水平比较无差异。表明在非气管插管保留自主呼吸麻醉的肺叶切除术患者中，TPVB 更能有效地提高术后第1 天的T 淋巴细胞免疫功能，可能与TPVB 术后稳定、持久的镇痛效果有关。

传统的椎管内麻醉可能阻滞交感神经而引起循环血管阻力下降和回心血量减少；同时血液再分布、心室充盈不足引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，最终导致低血压的发生[20-21]。与EB 组比较，TPVB 组患者围手术期低血压发生率明显降低；同时TPVB 组和GA 组患者低血压发生率比较无差异，表明TPVB 组患者血流动力学更平稳，这与TPVB 仅阻滞单侧交感神经有关。

综上所述，接受TPVB 的非气管插管保留自主呼吸肺叶切除术患者围手术期镇痛效果确切并持久，术后T 淋巴细胞免疫功能抑制得到一定程度提高。因此TPVB 和EB 都可以安全有效地用于非气管插管保留自主呼吸肺叶切除术患者，TPVB 可作为EB 的替代方案用于该类围手术期患者的镇痛。