成琴琴，谌永毅，王英

（湖南省肿瘤医院，湖南长沙，410013）

随着国内癌症患者的发病率和死亡率逐年升高，安宁疗护需求日益增高，护理人员在安宁疗护中起评估者、实践者、协调者等多重重要职能的角色［1］。随着癌症疾病的进展，6.6%晚期癌症患者会伴有癌性伤口。癌性伤口是由原发癌、局部或远处肿瘤转移到皮肤后所导致的开放性和（或）有渗出的恶性皮肤溃烂，表现为腔洞、皮肤表面开放性伤口、皮肤结节或从皮肤表面生长扩散出的结节，多呈蕈状或菜花状，或呈溃疡型［2］。与一般伤口不同的是，癌性伤口渗液、出血、疼痛、异味、不易愈合，给患者带来极大的身体和心理痛苦的同时改变患者的社交态度，甚至对自己个人形象认同出现问题等精神困扰［3］。乳腺癌终末期伴有癌性伤口患者实施安宁疗护具有特殊性，但对该类照护经验分享尚缺乏。安宁疗护是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行的实践，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等［4］。2019年6月对1 例伴有溃烂癌性伤口乳腺癌终末期患者运用安宁疗护的理念、知识和技能进行护理，帮助患者安宁、舒适、无遗憾离世，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者女，49 岁，左乳癌术后综合治疗后3年余，因胸壁疼痛2019年6月20日收治入院，入住安宁疗护病房。患者于2015年8月—2016年1月完成8 周期EC-T（环磷酰胺、表阿霉素、紫杉醇类）方案化疗，于2016年1月—3月行27 次放疗，2018年4月和10月分别彩超发现胸壁结节、右侧腋窝下淋巴结转移，予以姑息化疗缩小肿块。入院时患者主诉胸壁疼痛，NRS 评分［5］为3 分，精神、食纳差，睡眠欠佳；查体显示，右腋下扪及一枚肿大淋巴结，约11cm 大小，质地中等，活动度欠佳，无压痛。双锁骨上及左侧腋窝未扪及明显肿大淋巴结。左胸壁表面皮肤红肿，范围约20cm×20cm，可见多个结节融合，突出于表皮，溃烂出血，质地硬，伴压痛。右乳皮肤可见多发结节，充血发红，质地硬，范围约10cm×10cm；双上肢中度肿胀；双下肢轻度水肿。自我形象丧失，拒绝好友探望；对女儿隐瞒病情，愿望是离世前给女儿留下纪念的东西。为了缓解患者的不适症状，入院后根据患者疼痛情况和意识情况予以调整镇痛方案、根据患者左胸部伤口情况，予以甲硝唑局部和头孢类药物全身抗感染治疗； 其他予以氨基酸静脉营养等对症支持治疗。

2 护理

2.1 疼痛护理

护理人员在患者疼痛管理中起到评估者、落实者、教育者和指导者的作用［6］。该例患者入院后责任护士详细评估患者的疼痛情况。使用阿片类药物进行个体化治疗前，对患者的疼痛情况进行充分评估，内容包括：疼痛的强度、病程、时间特征、位置和辐射；疼痛的发病原因；是否出现精神性合并症（如抑郁症、焦虑症、人格障碍等）；之前的疼痛评估与治疗的性质和质量； 确定是否需要其他方面的姑息治疗干预措施等［7］。该例患者入院时诉胸壁持续性撕裂痛，使用数字评分法［5］评估患者疼痛强度，入院时患者自评疼痛为3 分，入院前3d内最痛时评分为8 分，自诉在家口服予以盐酸羟考酮50mg 每12h1 次止痛治疗，每日仍然出现1～2次爆发痛，口服盐酸吗啡20mg 止痛治疗，疼痛控制欠佳；口服止痛药物时伴有便秘。责任护士将疼痛评估结果告知医生。医生根据患者疼痛情况调整患者口服止痛药物的剂量，皮下注射吗啡10mg注射液控制爆发性疼痛，予以乳果糖和多酷酯钠片3 次/d 予以通便之后，患者基础疼痛的评分控制在2～3 分之内，1d 内爆发性疼痛0～1 次。

该例患者病情加重，于入院10d 后逐渐陷入浅昏迷状态，无法口服止痛药物。研究指出［7］，患者临终前1 周左右病情将进一步恶化，不能口服药物或者口服药物效果不佳时，需改为静脉给药。因此，该例患者陷入昏迷后，通过与患者家属交流沟通，告知患者病情、给药意义、可能出现的风险后果等，获取知情同意后，根据不同途径不同阿片类药物之间转换的原则，更换为等效剂量枸橼酸钠舒芬太尼56ug）静脉镇痛泵以2.33ug/h 静脉泵入予以镇痛。由于患者陷入昏迷状态，无法使用患者主诉评估疼痛强度，使用临床观察患者客观行为评估疼痛控制强度［8］。关于儿童和成人的客观疼痛评估工具的研究研究证明［9］，皱眉、面部肌肉抽搐、是否呻吟等都是患者疼痛的指征； 对活动能力正常的患者，肢体的活动可作为疼痛的线索，但对运动功能不完善或处于深度镇静的患者，评估其肢体活动存在一定的难度。因此，根据该例患者是否皱眉、面部表情及是否呻吟作为患者是否疼痛的标准。该例患者使用静脉止痛后，患者表情平静，未出现面部肌肉抽搐或呻吟状况，且未出现呼吸抑制等情况，判定为镇痛效果满较好。

2.2 伤口护理

该例患者入院时心理评估发现，癌性伤口及伴随的异味是患者心理痛苦的主要原因。评估该例患者胸壁伤口，伤口范围为20cm×20cm，可见多个结节融合，突出于表皮，溃烂出血。而患者的伤口异味主要与坏死组织、细菌定值和感染及浸满渗液的敷料有关［10］。因此，责任护士护理主要以清洗伤口、控制感染、更换纱布、清除异味为主。首先，责任护士将生理盐水沾湿伤口上的纱布，轻柔地移除伤口敷料，以避免造成伤口疼痛或出血；再使用生理盐水清洗伤口，再用3.00%过氧化氢溶液冲洗3～5 min 后用生理盐水再次创面清洗；冲洗过程中患者创面少量出血，使用1:1000 肾上腺素注射液浸润纱布加压处理予以止血。为控制伤口菌群，降低伤口异味，使用甲硝唑抗生素软膏涂抹；因该例患者伤口恶臭渗液较多，使用亲水性纤维银敷料覆盖伤口吸收渗液及改善伤口感染状况，以减轻伤口异味［11］；再以大纱布及小纱布各一片覆盖，帮助吸收渗液，以弹纱固定整个敷料。伤口敷料更换频率依据伤口敷料渗湿情况更换，一般为每天1～2 次，保持患者伤口干燥，减少伤口异味。为减轻空气内异味，保持病房内空气流通，每天使用空气清净机净化空气，咖啡渣吸附异味。通过以上护理，换药包扎后基本能够减少患者伤口异味，患者能够正视自己的伤口，一定程度参与病友交流和家属互动。

2.3 淋巴水肿护理

该例患者于2015年7月在全麻下行双侧乳癌改良根治术，行双侧淋巴结清扫，造成双上肢淋巴回流不畅，导致双上肢淋巴水肿。根据国家淋巴协会制定的淋巴水肿分度标准［12］，该例患者双侧上肢I 级淋巴水肿，肿胀有凹陷，皮肤紧绷，伴有疼痛、沉重感、麻木、肿胀等症状。徒手淋巴引流可减轻患肢水肿，但该例患者手法引流的主要目的是不再是减轻水肿，而是减轻其淋巴水肿带来的不适症状。根据FOELDI 等［13］的方法对其进行手法引流，包括开通淋巴通路、按摩淋巴结、患肢淋巴引流3 个步骤：首先，对一侧对区域淋巴结，即锁骨上窝、健侧腋窝进行按压，再按其引流区域的淋巴管走向作引流，以促进患侧淋巴液通过淋巴通路回流，达到减轻和消除患肢水肿的作用，再进行对侧肢体的手法引流，每天交替选择先行引流的肢体。手法淋巴引流时动作轻柔，并加强对纤维化皮肤的按摩； 为避免手法引流时对患者双上肢的摩擦，保护患者皮肤脂质层，在手法引流时予以涂抹适量液体辅料（赛肤润）［14］。同时，在对患者进行上肢进行手法引流时，鼓励患者配偶和女儿一起参与患者的按摩过程； 责任护士引导患者配偶和女儿参与患者上肢的按摩与引流，增强患者与其女儿和配偶的接触时间。该例患者表示自己很享受手法引流的过程，不仅可以缓解淋巴水肿带来的紧绷、麻木等不适感，也可以让自己的配偶和女儿更加亲密地与自己交流。

2.4 皮肤护理

由于肿瘤高消耗、进食差导致营养状况极差、皮肤组织弹性差、长期卧床至血液循环缓慢、加上镇痛药物使用导致皮肤感觉较为迟钝等因素，高达45%的终末期患者会产生皮肤问题［15］。该例患者的皮肤管理主要包括两个部分，一是预防压疮，二是对双上肢淋巴水肿皮肤的护理。对患者进行压疮评估了解风险是对患者进行有效预防压疮的前提，使用BRADEN 压疮评分表［16］对患者的压疮风险进行评估，在患者进入昏迷状态之前，BRADEN 评分［16］为12 分（感知能力4 分，潮湿程度3 分，活动能力1 分，移动能力2 分，营养摄取能力1分，摩擦力和剪切力1分），昏迷后BRADEN 评分［16］为10 分（感知能力3 分，潮湿程度3 分，活动能力1 分，移动能力1 分，营养摄取能力1 分，摩擦力和剪切力1 分），均为高度风险。因患者在昏迷前的活动能力也不强，压疮预防与昏迷后基本一致，包括使用气垫床、定期翻身、贴减压贴等。评估后制订详细的皮肤管理计划：由于该例患者长期卧床，甚至不能倚靠轮椅，为患者使用气垫床； 在患者的骶尾部及踝部予以减压贴保护，在与患者配偶和女儿沟通后每2h 为患者刚换翻身摆位1 次，通过体位变换技术来解除压力或使压力再分布；在重新摆放患者体位时，借助翻身枕将患者摆放至30°倾斜侧卧位，2h 后更换为另一侧卧位；鼓励其配偶和女儿参与患者翻身，增加他们在患者照护中的参与度；避免翻身过程中拖拉、摩擦患者皮肤，避免将患者直接放置在医疗器械上；保持床单干净整洁，及时更换患者汗湿衣物及垫巾，保持患者皮肤干净、清洁。该例患者双上肢淋巴水肿导致皮肤张力增加，皮肤易受到损害，因此，指导患者家属为患者双上肢涂以不含香精及羊毛脂的皮肤润肤露，以保持皮肤湿润，防止皮肤发生皲裂与破损。指导患者更换宽松棉质柔软衣物，患者翻身时避免对上肢皮肤的拉扯及摩擦。通过以上护理措施，该例患者离世前未发生皮肤压疮。

2.5 心理和精神照护

在安宁疗护实践中，患者的心理及精神问题及干预是终末期患者管理的重要部分； 护理人员在患者心理、精神护理中担当评估者、干预者和协调者的角色。经护理人员多次与患者交流，了解到患者由于拒绝朋友们的探望，常常有被社会孤独、疏远和孤立的感受。在为患者进行手部按摩的时候，看见患者在翻阅其与朋友们外出游玩的合照，颇有感触。此时责任护士切入话题，了解到患者因自己胸壁伤口溃烂范围越来越大，且伴有剧烈疼痛和强烈的异味后，拒绝其朋友来看望她，不想影响她在朋友心目中的形象。责任护士开导说：“阿姨，其实朋友与朋友之间不会嫌弃的，我觉得您的这位朋友跟您一起这么久，基本就是亲人的关系了，您朋友肯定很想来看望您，也有一些话想当面跟您说。”在责任护士的心理疏导和其配偶的鼓励之下，患者接受了朋友的看望并且与朋友的沟通交流中感受到友谊的温暖和力量。

该例患者的愿望是自己能够留下一些值得纪念的东西给女儿。护理人员与其配偶沟通后，让配偶提供一些患者人生中比较重要的照片，包括全家福照片、结婚照、女儿出生照、工作照以及旅游照等，由护理人员制定成了一本精美的生命之旅画册，并根据具体情境写上了一些鼓励话语。制作完成后在患者精神状态较好的时候，与患者一起浏览有着人生意义的照片，随着一张张照片的浏览，认真倾听患者诉说具体的感受，并肯定患者的人生成就，鼓励患者能勇敢地对其配偶和女儿说出自己心里的想法。同时，护理人员将患者的人生感受告知其配偶和女儿，鼓励他们能够表达对患者的爱以及感谢患者对家庭的付出。在护理人员多次引导后，该例患者和她配偶及女儿在患者进入昏迷之前完成了道爱、道谢和道歉。

2.6 患者照顾者支持

终末期患者照顾者是安宁疗护服务对象之一，需要护理人员进行系统的支持及教育，尤其当患者进入昏迷之后，患者照顾者的支持和引导促进患者和照顾者心灵舒适是安宁疗护的主要实施部分。研究证明［12，17］，由于长期照顾终末期患者导致体力不支、照顾时间压力、经济压力、为求心安等原因，患者照顾者往往易产生组织力下降、睡眠障碍、食欲反常、恍惚、集中注意力困难、持续过度活动等行为改变，且约1/3 患有威胁生命的严重疾病患者的照顾者存在预期性哀伤，并可能会引起生理、心理、行为、社会等方面的不适，甚至出现功能障碍，导致不良的居丧结局［18］。因此，护理人员应在患者去世前对患者家属的预期性哀伤进行识别并处理，减轻患者照顾者的悲伤情绪。该例患者配偶平时睡眠不佳，原因如下：患者配偶由于家庭精力压力、妻子生病产生的内疚感等对生活造成极大的压力，且配偶经常受患者情绪影响，且患者配偶隐藏不良情绪，避免影响患者及女儿；照顾技巧不足，经常产生无助感。在观察和了解到这些情况后，护理人员咨询心理咨询师，并制订相应的支持计划；除以上鼓励和帮助配偶参与患者照顾、鼓励和引导表达内心情感等措施以外，护理人员也对照顾者进行单独心理支持，如开展死亡教育和哀伤抚慰：告知其医学的局限性，让其认识到个人能力的有限，肯定其日常照顾患者的全面、细心以及理解其困难的处境，减轻患者配偶内心的内疚感；告知其患者后期可能会出现感染、出血或陷入昏迷等情况，增加其对患者病情进展的了解，并说明医护人员可能会采取的照护措施，会让患者能够在最后时光尽量不感受到痛苦，减轻担忧；劝慰患者配偶与患者积极沟通，加强情感交流，倾诉自己的情绪，并鼓励其与女儿能够讨论患者即将临终的现实，让女儿能够正确认识患者的病情，初步做好心理准备，也能把握住与自己母亲表述感情的机会。但该例患者配偶担心女儿无法正视母亲即将去世的现实，并产生抗拒或恐惧情绪。但护理人员意识到这是对患者配偶和女儿一起进行死亡教育的好时机，让他们意识到死亡是人生的重要一部分，也是每个人必须经历的一部分，现在需要做和能做的是更多的陪伴患者并表达自己的情感，让患者能够感受到配偶和女儿的陪伴及爱； 陪伴和表达的过程中不仅是对患者的照护，也是对照顾者的一种支持方式；通过陪伴及表达，可解除患者配偶和女儿的心结、减轻遗憾、促进心安，通过释放情绪、正确认知、完成心愿等尽可能减少患者离世后配偶和女儿可能出现的悲痛情绪。通过以上干预，在患者离世时患者配偶和女儿能在患者离世时表达让患者安心的话语，抓住最后机会表达对患者的情感，让患者安心、平和离世。前期的评估和积极干预可减轻该例患者配偶和女儿的悲伤情绪。

3 讨论

临床每位生命末期患者的需求各异，安宁疗护实践内容也不尽相同； 如何在标准的基础上针对不同患者差异性特点提供高质量照护值得思考和探索。临床路径是为患者提供高质量安宁疗护的方法之一，其通过循证的方法及时解决患者存在的各种问题，如国外的利物浦路径（livepool care pathway，LCP）和临终护理程序（care programme for the last days of life，CAREFuL），对患者症状处理措施及对家属提供支持可提供结构化临床记录［20-21］。目前我国暂无适合国内文化和医疗背景的临终照护路径，本研究护理经验的总结可为发展适合我国终末期患者的临终照护路径提供参考。

本研究总结终末期乳腺癌患者溃烂癌性伤口对患者身体、心理、社会、精神4 个方面的安宁疗护的经验。作为从事安宁疗护的护理人员，应掌握安宁疗护的理念及原则，根据每位患者和所处家庭的不同情况和需求，为其提供最佳的安宁疗护照护。其中最具挑战的部分是心理及精神层面的照护。由于临床工作时间、人力及能力限制，在护理过程中较难针对全部家属的哀伤情绪做出深入的分析，如本研究患者父母的哀伤情绪由于受到距离限制未得到深入探讨。

4 小结

护理人员运用安宁疗护理念、技能和知识对1例伴有溃烂癌性伤口乳腺癌终末期患者实施安宁疗护实践，通过充分评估患者身体、心理、社会、精神方面的困扰，并予以疼痛护理、癌性伤口护理、淋巴水肿护理、皮肤护理、心理及精神支持，同时对患者家属予以死亡教育及支持性照顾，帮助患者平和、无痛苦离世，缓解患者家属的悲伤情绪，为溃烂癌性伤口患者的临终关怀实践提供参考。