张德中，蔡 薇

南京医科大学附属苏州医院 心内科，江苏 苏州 215000

阵发性心房颤动是临床中成人较常见的心律失常，且随着年龄增加，其发病率逐渐增高[1]。阵发性心房颤动的发病机制尚未阐明，但有学者认为，绝大多数阵发性心房颤动是因多重折返小波引起的间歇性快速却不规则的心房节律使起搏点在心房的异位性心动过速，发作时心房发生350～600次/min的不规则冲动，引起不规则的心房乱颤，可出现心悸、惊慌与胸闷等症状[2]。一项关于发展中国家卒中危险因素的研究显示，心房颤动患者卒中的发生率是非心房颤动患者的5倍，约25%的卒中患者存在心房颤动现象[3]。有研究报道，心房颤动负荷是卒中等血栓事件发生的独立危险因素[4]。目前，已有研究证明心房颤动负荷与卒中等血栓事件的发生风险密切相关，但绝大多数研究并未将心房颤动类型纳入其中，未将具体的心房颤动类型、负荷与卒中等血栓事件进行进一步的细化、分层分析[5]。本研究通过观察不同负荷量阵发性心房颤动合并心肌梗死患者动态心电图lorenz散点图分布，分析心房颤动负荷的影响因素及其与心肌梗死预后相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年1月至2019年6月收治的阵发性心房颤动合并心肌梗死患者79例，根据阵发性心房颤动发生时不同负荷量(发生时间/总记录时间)将患者分为低负荷组(负荷量≤20%，n=16)、中负荷组(20%<负荷量≤50%，n=25)、高负荷组(负荷量>50%，n=38)。纳入标准：患者经动态心电图检查证实为阵发性心房颤动；年龄≥18岁。排除标准：持续性或永久性心房颤动患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法与观察指标

1.2.1 基线资料 记录并比较3组患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、舒张压、收缩压、饮酒史、吸烟史等临床资料。

1.2.2 心电图检查 采用12导联DMS300-4A动态心电图记录仪(美国迪姆)对患者进行心电图检查，记录时间≥22 h，软件自行绘制全心搏lorenz散点图，并记录室性早搏、房性早搏、心房颤动最长持续时间、心房颤动发生次数、平均心率、最大心率、最小心率。

1.2.3 心脏彩超 采用DC-N3S心脏彩色多普勒超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end shrink diameter，LVEDS)、左房大小(left atrial dimension，LAD)以及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.4 心肌梗死指标 清晨空腹抽取外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清-80℃储存。采用免疫荧光干式定量检测仪(广州万孚生物技术股份有限公司)检测血清肌钙蛋白T(cardiac tropouin T，cTnT)、血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌红蛋白(myoglobin，Mb)水平。试剂由美国R&D公司提供，严格按照仪器说明书进行操作。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较 3组吸烟患者比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、舒张压、收缩压、饮酒史比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3组患者lorenz散点图分布情况 本组79例阵发性房颤合并心肌梗死患者的lorenz散点图中，扇形39例，伞形16例，多分布型14例，蘑菇型8例，感叹号型2例。典型图见图1～5。其中，低负荷组伞形9例，多分布型3例，蘑菇型2例，感叹号型2例；中负荷组扇形4例，伞形7例，多分布型8例，蘑菇型6例；高负荷组扇形35例，多分布型3例。

2.3 3组患者心电图指标比较 3组患者室性早搏、房性早搏、心房颤动发生次数，平均心率，最大心率及最小心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。高负荷组、中负荷组心房颤动最长持续时间明显高于低负荷组，且高负荷组高于中负荷组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者心电图指标比较

2.4 3组患者心脏彩超指标比较 3组患者LVEDD、LVEDS、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。高负荷组、中负荷组LAD明显高于低负荷组，且高负荷组高于中负荷组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者心脏彩超指标比较

2.5 3组患者心房颤动负荷多因素Logistic 回归分析 将3组间存在差异的吸烟史、心房颤动最长持续时间、LAD设为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示LAD为心房颤动负荷的独立危险因素(OR=1.564，95%可信区间1.108～1.543，P=0.026)。

2.6 3组患者心肌梗死相关指标比较 高负荷组、中负荷组cTnT、NT-proBNP、Mb水平明显高于低负荷组，且高负荷组高于中负荷组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者心肌梗死相关指标比较

2.7 心房颤动负荷与心肌梗死预后相关性分析 心房颤动负荷与心肌梗死预后呈负相关，其负荷越重，患者预后越差(r=-0.336，P<0.05)。

3 讨论

阵发性心房颤动所引起的卒中等血栓事件同持续性心房颤动一样备受关注。现有的心房颤动检测设备包括十二导联心电图、体外循环记录仪、24 h动态心电图、心电监护仪、心脏门诊遥测系统等，效果不尽统一[6]。陈灵敏等[7]研究报道，应用“几何画板”软件的相关功能可模拟并验证出心律失常的lorenz散点图形态特征。王睿等[8]研究报道，lorenz散点图可快速提升心房颤动分析诊断的效率和准确性。本研究中，阵发性心房颤动合并心肌梗死患者lorenz散点图以扇形为主，其次为伞形、多分布型、蘑菇型、感叹号型，其中，感叹号型仅在低负荷组出现。武求花等[9]研究报道，在阵发性心房颤动患者中以伞型较为多见。分析其原因可能为本研究的研究对象皆为合并心肌梗死患者，心房颤动负荷较重，且高负荷组患者占比48.1%(38/79)，因而导致扇形散点图所占比例有所提高。此外，本研究中还发现，当患者心房颤动发作时，心率的瞬时变异性远大于窦性心律，使窦性心律散点图被淹没在扇形之中，较易误诊为持续性心房颤动，需结合时间散点图加以辨别。在阵发性心房颤动患者中，当心房颤动发生达到一定负荷时就会形成扇形特征，图像特征一旦稳定，不会因数量的增加而变化，这也是非线性混沌理论的特性[10]。

有研究报道，心房颤动负荷越重，患者左心房越大，发生卒中的风险也越高[11]。Minami等[12]研究发现，心房颤动的发生和持续可使左心房增大，而左心房的增大也可引起心房颤动的发生和进展。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，LAD为心房颤动负荷的独立危险因素。分析其可能原因，当左心房增大，心房内压力和心肌张力增大，导致心房肌出现微折返等电生理现象，从而引起心房颤动。

有研究报道，心房颤动患者心肌梗死发生率较非心房颤动患者增加63%[13]。杨立佳等[14]研究报道，心房颤动可能导致心肌梗死风险增加，且心房颤动患者发生心肌梗死的风险是非心房颤动患者的2倍。cTnT是心肌损伤的重要标志物，cTnT不仅可检测出微小的心肌损伤，且肌肉损伤对cTnT无影响，连续监测cTnT可对心肌梗死患者的病情和预后提供重要依据[15]。NT-proBNP主要由心室细胞合成、分泌，且直接参与疾病的发生、发展，持续监测NT-proBNP可作为心肌梗死发生的早期预警及诊断指标[16]。Mb在血液中出现较早，可更快的反映心功能[17]。本研究发现，随着患者心房颤动负荷的加重，患者血清cTnT、NT-proBNP、Mb水平随之升高，且心房颤动负荷与心肌梗死预后呈负相关，负荷越重，心肌梗死越严重，预后越差。本研究仍存在不足之处：样本量较小，存在一定局限性。未能在研究中给予患者药物治疗，无法观察治疗后患者心房颤动负荷及心肌梗死的相关变化。由于时间原因，未能对更多生化指标进行检测，无法证明是否还有其他因素是心房颤动负荷的独立危险因素。

综上所述，不同负荷量的阵发性心房颤动合并心肌梗死患者动态心电图lorenz散点图具有一定图形特征，有助于临床诊断。LAD是心房颤动负荷的独立危险因素，且心房颤动负荷与心肌梗死的预后呈负相关，其负荷越重，心肌梗死越严重，预后越差。