徐宏丹 杨晓鹏 原工杰

骨性Ⅲ类患者的上颌牙槽骨和牙齿间宽度常小于骨性I类患者[1]。由于牙弓宽度的不协调，后牙发生代偿性倾斜，牙槽骨的厚度也随之发生了变化。随着MP-SN角的增大，牙弓宽度呈减小的趋势[2]。本研究探讨骨性Ⅲ类成人患者上颌后牙牙齿倾斜度和牙槽骨厚度与垂直骨面型的相关性,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016 年9 月～2018 年12 月于大连市口腔医院正畸科就诊的成人骨性Ⅲ类错畸形患者54 例(女31 例，男23 例)，并按照垂直骨面型分组。分组情况：高角组(20 名)，SN-MP>40°，S-Go/N-Me>68%；均角组(17 名)，29°≤SN-MP≤40°，62%≤S-Go/N-Me≤68%；低角组(17 名)，SN-MP<29°，S-Go/N-Me<62%。所有研究资料均为未经正畸治疗的CBCT影像资料。

纳入标准: ①年龄：18～35 岁；②骨性Ⅲ类：ANB角<0.7°；③安氏Ⅲ类：双侧磨牙为近中关系；④牙列完整，无冠根形态异常；⑤无牙周病、颌骨疾病、颞下颌关节疾病及颌面部外伤史；⑥既往无正畸治疗史。排除标准：①有明显面部不对称者；②上颌窦底过低者排除在外。

1.2 研究方法

测量方法参照以往学者的研究[3]。在MPR平面下，旋转视图使矢状面平分颅面为相等的左右两部分，选取在冠状面视野中的水平线作为参考线来测量上颌后牙的颊舌向倾斜角度。旋转视图，使图中的矢状面、冠状面、轴状面分别平分牙体的近远中径和颊舌径。此时图中所示的轴状面为测量平面。

1.3 测量项目

1.3.1 上颌后牙颊腭侧牙槽骨厚度的测量 图 1～2示，在矢状面上分别定位出距釉牙骨质界处3、6、8 mm位置，然后在矢状面视野中将轴状面在此视野中相交所成的水平线调整到此处。此时，轴状面视野中显示的分别为牙根在距釉牙骨质界处3、6、8 mm时牙槽骨的情况，继而在轴状面视野中测得上颌后牙牙根颊腭侧的牙槽骨厚度。

上颌第一前磨牙、上颌第二前磨牙牙根颊侧外缘点b至牙槽骨颊侧外缘点b’的距离分别定义为P1bb’、 P2bb’；腭侧外缘点p至牙槽骨腭侧外缘点p’的距离分别定义为P1pp’、 P2pp’。

上颌第一磨牙近中颊根颊侧外缘点Mb至牙槽骨近中颊侧外缘点Mb’的距离定义为M1MbMb’；远中颊根颊侧外缘点Db至牙槽骨远中颊侧外缘点Db’的距离分别定义为M1DbDb’；腭侧外缘点p至牙槽骨腭侧外缘点p’的距离定义为M1pp’。

图 1 上颌后牙距离釉牙骨质界3、6、8 mm处的牙根定位

图 2 上颌后牙颊舌侧牙槽骨的测量

1.3.2 上颌后牙倾斜度的测量 如图 3，右侧上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙的颊腭向倾斜角度设定为牙体长轴(p1、p2、m1)与轴状面在冠状面视野中相交所成的水平线(I)所成的右下夹角分别定义为Ip1、Ip2、Im1。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 25.0进行数据分析。单因素方差分析法(one-way ANOVA)比较3 组间是否具有统计学意义。先作Levene方差齐性检验，若方差齐，采用LSD-t检验做组间两两比较；若不齐，采用秩和检验作两两组间的比较。双侧α=0.05。P<0.05有统计学意义。

2 结 果

上颌右侧第一前磨牙颊侧牙槽骨在距CEJ 3、6、8 mm处，高角组和均角组的骨质厚度均比低角组薄，在腭侧距CEJ 3、6、8 mm处的牙槽骨厚度高角组薄于低角组(P<0.05)(表 1)。上颌右侧第二前磨牙的颊腭侧牙槽骨在距CEJ 3、6、8 mm处均表现为高角组的牙槽骨厚度薄于低角组(P<0.05)(表 2)。上颌右侧第一磨牙在近颊根的颊侧和腭根的腭侧距CEJ 3、6、8 mm处，均表现为高角组薄于低角组(P<0.05),而在远中颊根外的牙槽骨组间比较无统计学意义(表 3)。上颌右侧后牙区各牙位均表现出高角组比均角组和低角组更加颊倾(P<0.05)(表 4)。

图 3 上颌后牙倾斜度的测量

表 2 不同垂直骨面型上颌右侧第二前磨牙牙槽骨厚度(mm)的测量值比较

表 3 不同垂直骨面型上颌右侧第一磨牙牙槽骨厚度(mm)的测量值比较

表 4 不同垂直骨面型上颌右侧后牙区颊舌向倾斜度(°)的测量值比较

3 讨 论

3.1 后牙颊腭侧牙槽骨厚度与垂直骨面型的关系

骨性Ⅲ类患者上颌牙弓狭窄较为常见[4]。Veli等[5]研究发现不同垂直骨面型的青少年患者，下颌的皮质骨厚度大于上颌，其厚度从釉牙骨质界到根尖点逐渐增加。Horner等[6]研究发现，颊侧皮质骨厚度在低角型病例中往往比高角型病例中更厚。本研究结果发现，上颌的第一前磨牙、第二前磨牙的颊腭侧各位点的牙槽厚度均发现高角组明显比低角组薄的情况。在第一磨牙近颊根、腭根外各位点均发现低角组的牙槽骨明显比高角组更厚。

3.2 后牙代偿性倾斜与垂直骨面型的关系

Sendyk等[3]研究发现，与骨性I类患者相比，骨性Ⅲ类患者上颌第二前磨牙更加颊向倾斜。Alkhatib等[7]研究发现，上颌第一磨牙的平均颊侧倾斜角度为4.85°±4.22°。本次实验得出的结果与其相比，骨性Ⅲ类高角组患者的上颌第一磨牙更加颊向倾斜，均角组也较为颊倾，而低角组的情况与Alkhatib等研究的平均值较为接近。

Masumoto等[8]研究发现，垂直骨面型与第一磨牙和第二磨牙的颊舌向倾斜角度相关。Enhos等[9]研究结果发现，低角型病例中骨开裂发生率低于高角型和均角型的病例。在本次的研究中通过测量统计分析得出，骨性Ⅲ类患者的上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙，高角组均比低角组更加颊倾，因此骨性Ⅲ类高角组后牙矫治过程中存在较高的风险，在治疗过程中应注意转矩的控制，以避免医源性并发症的发生。

3.3 骨性Ⅲ类上颌牙弓狭窄患者的治疗方法及风险评估

骨性Ⅲ类患者常常伴有宽度不协调问题[1]，在临床上常表现为后牙的反，以往针对上颌腭缝扩展主要采用Hass矫治器和Hyrax矫治器。对于青少年患者，可以取得较好的矫治效果，但成人患者也常需要纠正牙弓宽度不协调问题。田倩倩等[10]研究发现，RME在纠正后牙反时可增加牙弓的横径，降低鼻腔的通气阻力。王梦含等[11]研究发现，牙支持式和混合支持式扩弓器的扩宽上颌牙弓效果相似，但牙支持式会造成更多的上颌第一磨牙倾斜及牙槽骨的倾斜。费露等[12]研究发现，手术辅助方式进行上颌快速扩弓后，牙齿和牙槽骨可以保持长期的稳定性，还有明显的短期内鼻气道改善。但是手术创伤较大，不能为多数患者所接受。

Moon等[13]提出，在种植钉支抗辅助上颌快速扩弓(MARPE)设计中，上颌骨骨架扩张器(MSE)可使整个上腭中面扩张，临床上观察到几乎可以忽略不计的垂直向副作用。与Hyrax相比，MSE能够产生更平行的腭缝开口，更少的骨弯曲和磨牙倾斜。近年来，用种植钉支抗配合上颌快速扩弓被广大医生和患者所接受。

4 结 论

综上所述，成人骨性Ⅲ类高角型、均角型患者治疗过程中存在较高的风险，在术前应常规拍摄CBCT片，对牙齿周围的骨质情况给予预估。对于骨性Ⅲ类高角型伴上颌牙弓狭窄的患者，应慎重采用作用于支抗牙的扩弓方式，可以考虑骨性扩弓方式，以尽量避免出现牙周骨质的缺失,维护治疗的长期稳定性。