王豪

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胰腺和胆道等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围，其中以胃及十二指肠溃疡出血最为常见。临床症状的轻重取决于出血量、失血的速度、出血前身体的健康状况及血红蛋白量。少量出血（24小时<500ml），可无明显症状或仅有轻度头晕、心慌；中量出血（24小时为500～1000ml），血压在90mmHg，呕血伴黑粪；重度出血（24小时>1000ml），血压<90mmHg，有休克，如心率加速，肢冷，出汗，面色苍白，烦躁不安，昏厥；致死性出血24小时>2000ml。

上消化道出血属于中医“呕血”“便血”等范畴。本病多因胃热伤络、脾虚不摄、胃络淤阻等导致血不循经而外溢，若血随气火上逆，从口而出，则为呕血；血随胃气下降入肠道，随便而出，则大便呈黑色；如失血引起气血不足，则见神疲乏力、头晕心悸等；若出血量大可致气随血脱，见昏厥、汗出肢冷等危症，故需辨证施治。

胃热伤络证

主症：突然呕血，量多，色鲜赤或呈紫暗，夹有食物残渣，胃脘灼热而痛，口干苦，喜凉饮，口泛秽臭，大便色黑如漆，小便短赤，舌质红苔黄燥，脉滑数。治宜清热泄火、凉血止血。

方药：三黄泻心汤加减。大黄10克，茜草根、黄连各12克，黄芩、牡丹皮、侧柏炭、白及各15克，紫珠草30克。

加减：反酸者加用瓦楞子、乌贼骨各15克；口渴舌红者，加沙参、生地黄各12克；恶心呕吐者，加代赭石、柿蒂各9克。

肝火犯胃证

主症：吐血鲜红量多，来势急迫，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦。治宜清肝泻火、和胃止血。

方药：丹栀逍遥散加减。牡丹皮、黄芩、白芍、栀子炭各12克，茜草根、柴胡各10克，茯苓15克，生地黄30克，龙胆草9克，甘草5克。

加减：伴发热黄疸者，加绵茵陈15克；脅痛明显者，加素馨花12克，佛手9克；呕血不止，乃肝热盛极，血络不宁，加用生大黄粉3～5克，以通腑清热，化淤止血；烦躁不安者，加水牛角、玄参各12克，以清营凉血宁心。

脾虚不摄证

主症：大便色黑，伴体倦神疲，面色无华，心悸，头晕，舌淡苔白，脉细弱。治宜益气健脾、养血止血。

方药：四君子汤加减。党参、白术、白及、茯苓各15克，炙甘草6克，黄芪、仙鹤草各30克，当归、阿胶珠（烊化）、血余炭各12克。

加减：脾阳虚明显者，加用炮附子、炮姜炭各9克；兼肝郁者选加柴胡6克，佛手、郁金各9克；偏脾气虚者方可加用归脾汤加减；偏脾阳虚者方用黄土汤加减。

胃络淤阻证

主症：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫暗或夹血块，面色晦暗，舌质紫或有淤斑，脉涩。治宜活血化淤、理气止痛。

方药：血府逐淤汤加减。柴胡、桃仁、当归各10克，牛膝、茜草根、生地黄各15克，红花6克，赤芍、枳壳各12克，三七（冲服）、甘草各3克，桔梗、川芎各9克。

加减：出血明显者，加藕节9克，蒲黄炭10克；淤血明显者，加丹参15克，五灵脂12克；肝郁气滞明显者，加延胡索12克，郁金9克；发热烦渴者，加牡丹皮9克，水牛角12克，清热凉血宁心；兼见宿食内停，吐血夹有不消化食物者，加莱菔子15克，山楂炭12克，以消食导滞，宽胸畅膈。