窦增娥 赵永祥（通讯作者）

（青海省中医院 青海 西宁 810000）

慢性心衰是各器质性心脏病发展到终末期的临床综合征，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点[1]。近30 多年来，虽然针对心衰的发生机制、病理生理及防治均取得了显著成效，但心衰的整体预后仍较差，病死率和再住院率均较高。国外研究显示，心衰住院患者的30d、1 年、5 年病死率分别为10.4%、22%、42.3%。住院心衰患者和稳定期心衰患者1 年再住院率分别为44%和32%[2]。西医在治疗慢性心衰上多用强心、利尿、扩血管等方法，但其长期应用易产生耐受性，且毒副作用明显。有研究表明，中医在治疗慢性心衰上具有较好的临床疗效，且无 明显的毒副作用[3]。在西药常规治疗基础上，合理加用中药治疗不仅有助于改善慢性心衰患者的临床症状，增强活动耐量，提高生活质量，甚至可改善部分患者的长期预后，为慢性心衰患者的治疗提供新的途径与选择。

赵永祥医师现任青海省中医院肺病科副主任，担任中国中西医结合学会第六届呼吸专业委员会委员，青海医师协会呼吸分会委员等职，为青海省卫生高层次领军人才，2016 年获得成都中医药大学临床医学硕士学位。从事肺病专业临床工作20 余年，擅长于中西医结合临床呼吸系统系统疾病的诊治工作。赵永祥主任医师在临床运用苓桂术甘汤加减治疗慢性心衰方面有独到的见解，其经验颇丰，加减灵活，疗效显著，笔者有幸跟随赵主任学习多年，获益良多，现将赵永祥主任应用苓桂术甘汤治疗慢性心衰方面的临床经验总结如下。

1.病因病机

赵永祥老师认为慢性心衰与中医学文献中的“心悸”、“水肿”、“痰饮”相似，《悬壶漫录》云：“气为阳，阳为气之体，气为阳之用”。若阳气不振，则心气虚，心气虚，则心动无力，心脏搏动乏力，不能鼓荡气血的运行，导致瘀血阻滞，水饮痰湿内停。阳气虚则机体失于温煦，不能气化水液，水液内停，积为水饮。瘀血与水饮亦相互影响，水停津滞，脉道不利，瘀血由生；反之“血不利则为水”，瘀阻脉道，津液不布聚而为水[4]。日久可发展为气阴两虚、阳气亏虚、 阴阳两虚；标实以血瘀为主，常兼痰浊、水饮等。气虚、血瘀、水饮三者互为因果，相互为患，共同形成恶性循环，呈现由轻到重不断加剧的病理进程。

苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味组成。原方后注有“小便则利”四字，饮为水类，凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阳以降冲逆，化饮利水，治水必自小便 去之。苓桂术甘汤的配伍思想分为三点：补脾固阳以治水泛；甘淡利水以消阴；宁心安神而定悸。故方中重用茯苓配桂枝，茯苓健脾渗湿利水，《神农本草经》谓其“主胸胁逆气……利小便”，故为君药；桂枝合茯苓温阳化气，通阳以消阴，下气以降冲逆，补心以制水，以痰水得温则行，故为臣药；白术协助茯苓健脾燥湿以利水，为佐药；炙甘草配茯苓、白术健脾益气，培土制水，配合桂枝辛甘化阳，扶心阳以降冲，助其发散。四药合用，化气利水，使水饮从小便而去，可以看出，和以温药、利其小便，确实为治疗痰饮病的重要方法。

2.辩证分型

赵永祥老师在临床上把慢性心衰大致分为阳虚血瘀证、阳虚水泛证、水凌心肺、阴阳两虚证。

阳虚血瘀证，症见畏寒、身浮肿、胸痛、乏力、自汗、气短、动则尤甚，唇舌紫暗，脉沉细或结代为表现，其治疗以温阳益气活血为法。正如《悬壶漫录》云：“气为阳，阳为气之体，气为阳之用。”若阳气不振则心气虚，心气虚则心动无力。治疗可用苓桂术甘汤加减以温阳益气，行气活血。

阴阳两虚证，症见身浮肿、口干、心悸、乏力、气短、形瘦、盗汗，舌红少苔，脉沉细或细数为表现，治疗以益气养阴为法，可用苓桂术甘汤加减以健脾益气，阳中求阴。

阳虚水泛证，症见身浮肿、气短、形寒肢冷、乏力、喜热饮、小便少、大便溏，舌质淡、舌体胖大，脉沉细无力，治疗以温阳利水，可用苓桂术甘汤加减以补脾固阳以治水泛。

水凌心肺证，症见身浮肿、喘促、不能平卧、痰多、胸闷、泡沫痰、喉中痰鸣，舌质淡，苔白，脉沉细，治疗以温阳利水为法，可用苓桂术甘汤加减以温阳利水，涤肺平喘。

3.验案举隅

案一，陈某，男，72 岁，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，冠状动脉粥样硬化心脏病十余年，近5 年因慢性阻塞性肺疾病急性加重合并慢性心衰反复频繁在多家医院住院治疗，给予吸氧、抗感染、抗炎解痉平喘以及扩血管、利尿等治疗后喘憋气短及水肿症状仍反复发作，且利尿剂疗效不佳，需加量使用，于2019年7月患者再次入院时咳嗽，咳较多白色泡沫样痰，喘憋气短，动则为甚，不能平卧，乏力，纳差，自汗，睡眠差，便秘。口唇及四肢末端紫绀。双下肢重度凹陷性水肿。舌体胖大，质淡暗，苔白，脉细。胸部CT 示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，冠脉钙化，双侧少-中量胸前积液。入院后在积极西医氧疗、抗感染、抗炎解痉平喘以及扩血管、利尿等治疗基础上，中医辨证为阳虚血瘀证，治疗以温阳利水，益气活血为法，方选苓桂术甘汤加减，方药如下：茯苓20g、桂枝10g、白术30g、甘草10g、猪苓20g、泽泻10g、车前子20g、益母草30g、泽兰20g、葶苈子30g、大枣10g、丹参30g、水蛭3g（冲服）黄芪30g、附片10g，5 剂，水煎服，日一剂，分两次口服。在上方使用期间，患者的利尿剂用量并未增加，且出量显著，水肿消退明显，咳嗽咳痰及喘憋症状较快改善，乏力、食欲均有明显好转，缩短了住院时间，节省了费用。

案二，乔某，女，85岁，基础病为慢性阻塞性肺疾病，肺心病，冠心病，慢性心衰，胃大部切除术后，缺铁性贫血，曾反复多次在我院住院治疗，2018 年 9 月入院，症见喘憋气短，动则为甚，咳嗽，少量白粘痰，心悸，疲乏，纳差，口干，自汗、睡眠差，小便少，大便不通。颜面浮肿。双下肢重度凹陷性水肿。舌红，少苔，脉数。在常规西医治疗基础上，中医辨证为阴阳两虚证，治疗以健脾益气，阳中求阴为法，方药如下：西洋参20g、麦冬20g、五味子10g、熟地20g、附片20g（先煎）、猪苓40g、泽泻20g、白术30g、茯苓30g、桂枝20g、葶苈子30g、大枣10g、枳壳20g、芦根30g、冬瓜子30g，水煎服，日一剂，分两次口服。经服上方5剂后患者自觉乏力改善，咳嗽减轻，咳痰减少，喘憋气短症状好转，水肿明显消退，停用静脉利尿剂，口服利尿剂维持，病情稳定。

案三，王某，男，56 岁，基础病为冠心病，慢性心衰，曾反复因双下肢水肿及胸前积液多次在省内多家医院住院治疗，2019 年10 月入院时症见活动后喘憋，疲乏，纳差，口干，自汗、睡眠差，小便少，大便正常。口唇紫绀。双下肢重度凹陷性水肿。舌淡红，苔薄白，脉细滑。胸部CT 示：右侧中量胸腔积液。在常规西医治疗基础上，中医辨证为阳虚水泛，治疗以温阳利水为法，方药如下：

茯苓40g、生白术40g、甘草10g、桂枝20g、猪苓30g、泽泻15g、枳壳20g、益母草30g、泽兰20g、葶苈子30g、大枣10g、附片10g（先煎），水煎服，日一剂，分两次口服。经上方5 剂后患者尿量可，利尿剂用量明显减少，喘憋气短症状缓解明显，水肿消退，复查胸部CT 提示胸腔积液完全吸收，扩血管、利尿治疗疗程明显缩短。

案四，许某，男，78 岁，基础病为慢性阻塞性肺疾病，II型呼吸衰竭，肺心病，冠心病，慢性心衰，继发性红细胞增多症，每年反复因喘憋气短症状加重，伴周身浮肿，紫绀，在省内多家医院住院治疗，2018 年10 月入院时症见喘憋气短，不能平卧，动则为甚，咳嗽，咳吐较多白粘痰，喉间痰鸣，咳吐不利，疲乏，纳差，腹胀、时感头昏，睡眠差，小便少，大便不通。口唇及四肢末端紫绀。双下肢重度凹陷性水肿。舌质淡，舌边有齿痕，脉沉细无力。在西医常规治疗基础上，中医辨证为水凌心肺，治疗以温阳利水，涤肺平喘为法，方药如下：茯苓30g桂枝、10g 白术50g、炙甘草10g、葶苈子30g 大枣10g 红参10g干姜10g、火麻仁20g、枳壳20g、厚朴10g、益母草30g、泽兰20g，水煎服，日一剂，分两次口服。上药5 剂后患者疲乏、腹胀症状明显减轻，大便通畅，水肿减轻。效不更方，再服5 剂后患者诸症改善。后续辨证调方后带药出院。院外门诊随诊，病情稳定。

4.小结

综上可见，赵永祥老师治疗慢性心衰从饮而论，遵循“病痰饮者，当以温药和之”，以温阳化饮为基本治则，辅以活血利水，或注重阴阳双补，或涤肺平喘，合理运用苓桂术甘汤，可以明显改善慢性心衰症状，增加尿量，减轻水肿，减少利尿剂的使用，缩短疗程，节省费用。