陈靓 张天 胡晓 郭莉丽 刘泠 程美雄

颅内微小动脉瘤是指瘤体直径≤3 mm的动脉瘤，由于动脉瘤瘤腔小、置管困难，介入栓塞术中并发症多，破裂的微小动脉瘤的治疗对神经介入医师而言仍然难度巨大[1]。近几年随着神经介入新型材料的研发和技术的不断进步，破裂微小动脉瘤的介入栓塞术中并发症大大减少[2]。回顾性分析四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科自2014年8月至2019年8月连续纳入的应用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞颅内破裂微小动脉瘤患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本研究共收治颅内破裂微小动脉瘤患者32例，其中男性12例，女性20例；年龄范围19～82岁，年龄（51±4）岁；临床均为蛛网膜下腔出血典型症状，表现为不同程度头痛、呕吐或意识障碍等；术前Hunt-Hess分级Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级5例。所有患者入院时均由头颅CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，部分患者有第三、四脑室或侧脑室积血。所有患者均在术前完成全脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）检查，确诊为单发动脉瘤，并通过3D工作站测量动脉瘤体直径及瘤颈宽度。动脉瘤最大径均≤3 mm，相对宽颈动脉瘤（瘤颈/瘤体＞0.5）28例。32例微小动脉瘤包括：（1）前循环动脉瘤26例，包括前交通动脉瘤7例，大脑前动脉A1起始部动脉瘤2例，颈内动脉末端分叉部动脉瘤1例，颈内动脉交通段动脉瘤8例，颈内动脉眼动脉段动脉瘤5例，大脑中动脉M2段分叉处动脉瘤3例；（2）后循环动脉瘤6例，包括基底动脉2例，小脑后下起始部动脉瘤3例，大脑后动脉瘤1例。

二、治疗方法

（1）采用全身麻醉、全身系统肝素化。（2）将6F指引导管置于颈内动脉岩骨段，行常规旋转DSA检查并行三维重建，选择最佳工作角度并测量瘤颈、瘤体及载瘤动脉直径，以选择合适的弹簧圈和支架。（3）依据动脉瘤与载瘤动脉角度等情况准确塑形微导管。（4）术中释放支架前经胃管顿服硫酸氯吡格雷片300 mg、阿司匹林300 mg，同时静脉注射替罗非班，持续6～8 h。（5）在路图下，将Headway21（Microvention公司，美国）支架导管送入载瘤动脉远端，塑形好的栓塞微导管超选入动脉瘤腔内，然后部分释放第一枚弹簧圈，植入LVIS支架覆盖全部瘤颈后继续填塞弹簧圈直至栓塞满意。撤出支架输送系统前透视下观察支架展开情况，支架展开良好方可结束手术。（6）所有患者术后继续服用双联抗血小板聚集药物3个月，3个月后口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，每日1次共3个月。

三、治疗效果评价

用Raymond栓塞分级评价术后即刻动脉瘤栓塞结果：Ⅰ级为动脉瘤完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为动脉瘤部分栓塞。患者在术后1、3、6、12个月及之后每年定期接受临床随访，术后6～12个月复查DSA，评价动脉瘤闭合情况、支架有无移位、支架内狭窄等。采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）评分评估患者的预后。

结果

一、手术结果

32例患者均成功进行LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术。术后即刻栓塞结果：Raymond分级Ⅰ级30例（93.8%），Ⅱ级2例（6.2%）。32例患者共使用32枚支架，所有支架均顺利到位，成功率100%，31例患者支架完全展开，1例患者因虹吸弯血管迂曲，支架展开不良，术中出血支架内急性血栓形成，给予替罗非班后血栓溶解。栓塞术中发生动脉瘤破裂出血者1例（3%），立即中和肝素并继续填塞弹簧圈直到出血停止。

二、随访结果

术后6～12个月共28例患者完成DSA随访，其中Raymond分级Ⅰ级27例 （96.4%）、Ⅱ级l例（3.6%），1例患者于支架展开不良处出现无症状性血管狭窄，继续阿司匹林1年后停药。临床随访32例，无再出血、致死、致残病例，mRs评分0分28例，mRs评分1～2分4例。随访期间32例患者均未出现脑卒中相关事件。

三、典型病例

男性，46岁，因“突发剧烈头痛伴恶心、呕吐8 h”入院。神经系统体检示Hunt-Hess分级Ⅱ级，无显著语言及肢体功能障碍。发病后急诊头部CT示广泛蛛网膜下腔出血，入院后行全脑DSA，显示右侧颈内动脉末端分叉部破裂微小、宽颈动脉瘤，大小2.66 mm×2.59 mm，周围血管痉挛明显（图1A～B）。进一步行颅内动脉瘤介入栓塞术，术中使用LVIS支架辅助弹簧圈致密栓塞，支架打开良好（图1C～D）。术后6个月头部DSA复查，示动脉瘤呈Raymond栓塞分级Ⅰ级，载瘤动脉通畅（图1E～F）。

讨论

颅内微小动脉瘤的瘤体直径≤3 mm，因瘤腔小、瘤壁菲薄，微导管头端及弹簧圈在动脉瘤内稳定性差，术中动脉瘤破裂几率及弹簧圈逃逸率高，致死致残率均较普通动脉瘤更高。随着介入技术的发展、弹簧圈的改进，特别是颅内支架的改进及应用，近年来介入治疗颅内破裂微小动脉瘤的安全性及可行性均逐步提高[3]。使用支架辅助栓塞是治疗颅内微小动脉瘤的重要方式。支架辅助不仅可以稳定微导管，还能有效防止弹簧逃逸，增加动脉瘤的瘤颈金属覆盖率及致密栓塞率，并可以改变瘤颈处血流动力学，促进瘤颈的内皮化[4]。

图1 典型病例LVIS支架辅助弹簧圈栓塞破裂微小、宽颈右侧颈内动脉末端分叉部动脉瘤手术前后的影像学资料

目前临床应用的颅内动脉瘤辅助支架主要有Neuroform支架、Enterprise支架、Solitaire AB支架及LVIS支架，前3种支架网孔直径为2～3 mm，栓塞动脉瘤时弹簧圈可能突入支架内，需要多次调整弹簧圈或支架，但仍在术中或术后出现弹簧圈逃逸现象[5]。Neuroform支架和Enterprise支架辅助栓塞动脉瘤远期随访的研究显示，完全栓塞率仅分别为61.1%和74.7%[6]。一项对Solitaire AB支架的单中心研究证实，对于宽颈微小动脉瘤而言，Solitaire AB支架术后即时的完全栓塞率为90.32%，极易推出导管，在瘤颈覆盖不满意的情况下容易被收回导管调整后再次推出[7]。LVIS支架是一种新型的闭环编织支架，属于自膨镍钛材料，具有良好的通过性、柔顺性和贴壁性，网孔仅为1 mm，因此在支架展开良好的情况下能够有效防止弹簧圈逃逸，并避免栓塞过程中因为反复调整弹簧圈而导致的动脉瘤破裂出血[8-9]。LVIS支架具有4个喇叭状扩张的远近端不透射线的标记点以及两根不透射线的双螺旋金属丝，在术中能够清楚观察支架的释放情况。本组32例破裂的颅内微小动脉瘤栓塞时均未出现弹簧圈突出及逃逸，安全性及有效性均好，术后有效栓塞率为100%。LVIS支架正常释放时金属覆盖率为23%，在瘤颈处运用推拉释放技术，瘤颈金属覆盖率可提高至35%，并使支架于瘤颈处更好地贴壁，促进瘤颈处内膜修复及具有一定的血流导向作用[10]。国外已有单中心试验证明LVIS对宽颈动脉瘤的栓塞是安全且有效的[11]。国内单中心试验也表明LVIS对于宽颈微小动脉瘤治疗是安全及有效的[12]。本组32例动脉瘤患者瘤颈处均给予适当推压支架，支架于瘤颈处均贴壁良好，其中15例患者可见支架明显压缩。本组病例手术即刻和随访6～12个月时的动脉瘤的完全栓塞率分别为93.8%和96.4%，与文献报道结果基本一致[13-14]。

LVIS支架在释放时由于血管迂曲而导致支架展开不良，易导致血栓形成及术后血管狭窄。本组1例患者由于虹吸弯出血管迂曲，支架展开不良，术中出现急性血栓形成，给予动脉注射替罗非班后血栓溶解，但6个月随访时仍出现支架展开不良处血管内狭窄，所幸患者并无任何症状。笔者认为LVIS支架可能更适用于自身血管条件较好、血管相对平直的情况，释放时应结合推拉技术缓慢释放，在弯曲血管应用时，选择型号稍小的支架可能效果更好。如出现支架展开不良可给予微导管配合微导丝成攀后在支架内轻柔地触碰和旋转，利用导丝的扭控力帮助支架打开，必要时可使用球囊扩张辅助支架打开。

综上所述，LVIS支架辅助弹簧圈栓塞在颅内破裂微小动脉瘤的介入治疗中具有特殊优势，可以塑造良好的瘤颈并防止弹簧圈逃逸，且有一定的血流导向作用，但与未破裂动脉瘤相比，LVIS支架辅助弹簧圈栓塞破裂动脉瘤的围术期并发症发生率上升10倍以上。有研究指出，高龄、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级、长期留置胃管、白蛋白水平低、穿刺次数频繁均是LVIS支架辅助弹簧圈栓塞破裂动脉瘤围手术期感染的相关危险因素[15]。因此对此类患者做好术前评估，必要时药物支持治疗可以有效降低围手术期并发症的发生，提高LVIS支架介入治疗的疗效。但因为本组病例数较少，动脉瘤栓塞长远效果及支架植入后可能出现的支架内狭窄等不良反应，仍需要长期、大量样本病例的随访观察。