魏玲 邵丽

摘 要：我国慢病人数不断增多，居民健康面临严峻挑战。国家积极推进慢病防控工作，但仍然面临基层医疗机构尚未成为慢病管理的主要力量、居民缺乏慢病知识、自我健康管理难、依从性差、医生难以精准诊疗等问题。本文将从现有慢病管理模式及国家政策等方面分析，探讨居家护理对提高慢性病患者生活质量的效果。

关键词：慢病管理;居家护理;分级诊疗;模式创新

到2020年，我们国家已经进入到了老龄化严重阶段，老龄化的加快使得我国慢性病防控形势十分严峻。我国现有的慢性病患者人数达到了2.6亿人，也就是意味着每五到六个人中就有一个慢性病患者。常见的慢性病中高血压患者已经超过2亿，并且以每年1000万的速度增长。现有糖尿病患者9240万人，心脑血管疾病人数超过2亿人，占我国每年患病总人数的三分之一。故慢病管理刻不容缓，而近年来国家不仅从政策上给予了倾斜，同时也从慢病管理模式上进行了诸多探索。

一、慢性病管理防治政策梳理及问题剖析

（一）政策梳理

1.国家层面，慢病防治政策不断深入

2015年下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求应该改变现有的卫生服务体系以医院为主的现状，向以患者为中心的各级医疗机构之间分工准确、密切合作的分级诊疗，同时，需要重点提高基层医疗机构的服务能力，解决医疗资源分配不均的现状，合理分配和科学利用医疗资源，促进医疗卫生事业的长远发展，改善人民健康[1]。

2016下半年以来国家发布的政策中，有两大政策对慢病管理防控做出了重要部署。其一是2016年10月20日发布的《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》中以总则、具体目标、主要任务、组织管理四章提出建议通过建立国家一级慢性病综合防治模型，为国家的慢性病管理、防治工作提供经验。其二是2017年2月发布的《中国防治慢性病中长期规划》，文件做出了今后五到十年我国慢性病防治管理工作规划。

2018年8月印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》进一步规范了医疗卫生体系中监管方向，文件指示要从多方面提高，向全行业监管、全流程监管、综合协同监管、多手段监管改革。充分运用多种途径，全面提高监管水平及效果，为全面建成小康社会、保障全人群、全生命周期健康提供更坚实的保障。[2]《“健康中国2030”规划纲要》中从多个方面做了重点规划，多次强调了健康行为、完善了医疗保险系统，兜底民生。纲要强调以基层为重点，加强基层人才队伍建设、加强建设互联网健康医疗大数据平台、强化慢性病筛查及早发现早治疗。

2.地区层面，各地慢病防治效果仍良莠不齐

2009年新医改后，我国各地区慢病防治也有了实质进展，一是全国范围内慢性病病防治管理工作逐有成效，各地区陆续按照国家政策指示建立地区慢病综合防治示范区，卫生服务系统向社区为中心逐渐转移，以社区为基础大力度展开全人群健康管理、疾病检测等工作;二是由各级卫生组织紧密合作、分工配合建立的慢性病管理防控体系的工作职能得到了逐步完善。[3]宁夏银川市是“互联网+医疗健康”的示范基地，依据《“健康中国2030”规划纲要》，宁夏也出台了《“健康寧夏2030”规划纲要》为宁夏地区的居民健康保驾护航。2018年4月宁夏卫计委发布《关于进一步加强健康养老服务工作的实施意见》，要求我们紧跟国家步伐，最大效率的利用社区卫生资源，全面大力培养护理人员，推动老年人的健康管理行业的发展。

（二）问题剖析

1.三级医院快速发展，基层医院技术落后，加剧了城乡居民看病难的现象

中国各级层医院之间资源、设备、医生能力相差甚远，各三级医院规模远大于底层医院，几乎形成了区域内三级医院的垄断地位，百姓就医别无他选，三级医院医保补偿率低，又加重了百姓看病贵的问题。现有体制下的医疗机构分为不同的等级，每一级对应着不同的行政级别。行政级别越高、所获的资源就越多，政府投入就越大、医生待遇就越好，水平越高的医生自然向级别高的医院聚集，而患者就医也随之聚集，分级诊疗举步维艰[4]。

2.政策上对慢性病管理资金制度不健全，使居民难以负担昂贵的治疗费用

慢性病是一类病程长、不能自愈也不能被治愈的疾病，长期治疗费用昂贵。我国的慢性病筹资主要来源于政府财政投入，但仅能维持慢性病防治工作的基本运行。资金缺乏严重影响慢性病工作的开展，尤其是在农村地区，乡村医生缺少开展慢性病控制的经济激励，卫生员慢性病控制积极性不高。在我国多数老年人“未富先老”，虽能解决温饱，但难以支付巨额医疗费用，由此经济因素成为慢性病的长期治疗直接原因。

3.基层社区对居民的健康预防教育效果差，居民积极性、重视性低

健康教育是指通过宣传教育向百姓灌输更多的健康生活习惯、疾病基础知识。建立正确的健康意识，养成良好的行为习惯，消除生活中慢性病的危险因素，使公众能够选择有益于健康的行为生活方式。然而，目前健康教育工作存在的问题是：1）全民疾病预防意识、健康教育及健康促进意识底下，群众卫生知识水平偏低，卫生保健行为较差;2）还没有形成健康教育贯穿整个医疗过程的局面，医生、护士对教育意识和履行教育职责的观念还比较薄弱;3）全社会不同部门机构间对于开展健康教育的协调性差。

4.基层卫生组织建立居民健康档案的力度不够，管理制度不健全，方法不完善

健康档案是以居民健康问题为导向的健康情况记录方式，将个体的健康问题简明、准确的记录，提醒医生患者的健康状况、疾病发展趋势、治疗效果的变化，可以为早期诊断提供条件。而现行的健康管理制度中存在很多问题，公民们对于健康档案建立的必要性认识不足、积极性低、配合度低。其次卫生组织中从事健康管理档案工作地医务人员数量少、且素质有待提高。最后基层卫生组织对健康档案管理的方法不一致，各部门、各级别医疗卫生组织之间信息不能共享，使已经建立的健康档案利用率低。

5.慢性病双向转诊制度不健全

双向转诊是指“小病进社区、大病进医院”使各层级医疗资源得到充分利用，使基层医疗设备向社区逐步下沉，危重疑难杂症救治去大型医院的提高医疗利用率的有效措施。但现行双向转诊工作的实施效果差强人意，主要存在的问题有：一是转诊缺乏明确的政策指导及操作标准，二是社区医院积极向无法治疗的病人表达向上级医院转诊的意见，却很少有上级医院向社区医院转诊病人，即向下转诊不足。三是基层医院一般都有医生水平不高、卫生环境差、设备落后等问题，使患者无法信任基层医院，这也成为了双向转诊的一大障碍[5]。

二、慢性病防治管理应把握的关键要点及发展建议

（一）慢性病防治管理应把握的关键要点

1.加大对基层的支持与强化

一要补充基层医院的新鲜血液，将医学教育重心向基层医院人才培养上倾斜，通过规范医师培训等方式保证基层医生的服务水平技术的同质化。二加强基层人才培养并建立完善激励机制，提高基层医院工作的积极性。政府要大力支持基层医院的建设，加大财政投入力度，优化卫生资源配置，保证基层医院有足够医疗资源满足患者所需，同时合理调整联动制度。

2.正确引导群众合理就诊

群众就诊选择的影响因素较多，对医院的认同及疾病的认知是其中重要一环。因此需在政府的支持下，加强对群众的宣传工作，包括对基层医疗卫生机构的正面宣传、健康教育与健康促进，促进分级诊疗的形成。

3.根据各地各情、区别建立特色化分级诊疗方案[6]

（二）针对慢性病管理如何改进的对策建议

1.完善和改进预防、管理慢性病的国家政策

慢性病现在已是导致我国居民死亡最主要的原因，不仅使广大慢性病患者饱受疾病折磨，更是成为了国家经济发展之路上的严重障碍。所以做好慢病管理是实现健康中国的重中之重。这就需要从政策到实施、从政府到部门、从医院到社区、统筹资源、制定政策、政府指导、全员参与，建成全民重视慢病管理与预防的社会大环境，以最高的效率调动社会和个人参与的积极性。

2.加强社会干预，减少公共环境中的慢性病危险因素

慢性病的危险因素在人群中普遍存在，而慢性病等于生活习惯病，吸烟、酗酒、高盐、高脂肪、高胆固醇、高刺激性食物等不良饮食习惯、以车代步、运动量少的生活习惯、空气污染等等。控制慢性病的危险因素需要建立一个由政府领导、多个部门、社会动员、全名参与的系统。政府可从政策等方面进行干预，如全民控烟行动;国家应努力评估和监测由慢性病引起的公共卫生负担以及疾病决定因素，尤其应该关注贫困人群和边缘人群。

3.同各级单位合作，加强各地慢性病监测

预防疾病可以有效的减轻早死或者残疾，通过监测进一步跟进慢性病，减少慢性病造成的疾病负担。因此，我们要做好量化和跟踪，为国家政策和行动计划提供非传染性疾病的监测工作。

4.落实措施

落实以社区为主的综合性干预措施，逐步提高居家护理模式对慢性病检测治疗的效果。

三、我国现有慢性病管理模式介绍及居家护理服务模式构建的必要性

（一）我國现有慢性病管理模式

1.“立体式”管理模式

近年来，我国已经逐步形成了以社区卫生服务站为基础、社区卫生服务为中心、三级医院为指导的慢病预防体系。由于大多数的基层医疗单位的医疗资源与管理模式比较匮乏，对慢病患者的健康不能采取科学有效的管理举措因此，中国中医药学会率先在国内的部分基层中医院进行探索“立体式”的科学管理模式，探寻可持续、科学合理、适合患者的综合全面的管理形式，目的是促进患者的健康、大力缓解病情发展、降低发病率、延长患者寿命、提高综合保健服务的生活质量。[7]。

2.上海“1+1+1”模式

2016年，上海市社区卫生服务首次启动了“1+1+1”合同服务试点。是指居民可以自愿根据合同，自行选择一家区级医院和市级医院并分别签约适合自己的家庭医生，该试点项目主要针对60岁以上的人群和慢病患者的需求优先满足，进而逐步扩大范围。已签约的居民可以优先通过家庭医生预约就诊，可以通过机构直接转诊到三级医院。同时还能向患者提供慢病长处方以及延伸处方等便捷服务。上海市现有签约人数已超500万人，其中64%的人年龄在60岁以上。

3.基层慢病互联网模式

在智能医疗逐步普及的背景下，慢性病管理模式也得到了推广，“互联网+”管理模式已被基层广泛采用。主要采用APP、智能硬件和后台算法等形式，进而改善检测数据不精确、管理拖拉耗时等问题，促进电子病历、一站式结算的普及。通过线上及时监督患者，促进患者自我健康管理能力的有效提升。利用O2O线上线下资源结合的形式，融合医疗服务的特殊性，基于提升线上服务质量的同时，结合线下形成闭环式的长期连续的服务模式。

（二）居家护理服务模式

1.居家护理服务的背景

人口老龄化加快带给社会和经济发展的影响是多元化、复杂性的。首先，人口老龄化对我国的劳动率、生产率产生了极大的冲击，我国大多数居民进入老年期的标志是“未富先老”，表明大多数老年人必将通过再就业获得经济支持，这使得社会就业压力进一步增加。其次，人口老龄化极大程度地增加了医疗负担，随着年龄的增加必将引起健康水平和自理能力的降低，造成生活上的不便，加重个人经济压力，迫使医疗保障、康复保健、生活护理成为老年人最大的卫生需求[9]。

2.居家护理服务的内涵

居家护理服务以政府和社会为主导，依靠社区力量，向居家生活的半失能、失能老人提供家庭护理服务，主要包括家庭照顾、生活护理、康复保健、人文关怀等方面的上门护理服务。关键是以家庭为中心、以社区为依托、以提供专业服务为主要手段，为居家生活的老人提供生活、医疗、人文等社会化养老服务[10]。

3.居家护理服务的必要性

第一，在老龄化日趋严重的背景下，居家护理服务已成为有效改善老年人生活质量的有效途径和必要手段;第二，居家护理服务以家庭为核心，有效缓解政府的养老压力，同时补充和更新了传统的养老模式，对社区卫生服务发展和进一步建立养老服务体系起重要作用;第三，为居家生活的老年人提供上门护理服务符合我国的传统文化，既弘扬了“尊老”的中华民族优良传统，又尊重老年人的情感依赖，同时关注其心理需求，是促进家庭和睦、构建和谐社会的重要举措;第四，由社区主导提供护理服务减轻家庭养老压力，不仅促进服务行业的快速发展，也可以减轻社会就业压力，进而促进经济增长;这样一种便民、亲民、利民的养老形式，同时具有成本低廉、覆盖面广、且较为灵活、易于推广等优点。

四、居家护理服务模式的构建及对慢病患者的意义

（一）居家护理模式的制定

1.护理成员及团队

配合跨专业治疗手段，除临床医师及家庭护士之外可配有营养师、康复治疗师、护工人员及关怀师，同时也可设置医学问题咨询师等。

2.服务人群

日常生活活动受限，不能进行简单的生理活动的患者;从医院出院回家的老年患者;患有糖尿病、高血压等慢性病的病人;病情较稳定，在家中就可进行延续性治疗的病人;需要相关简单护理服务的患者（如插尿管，输液，伤口处理等）;社区内需要定期进行健康检查的老人，采集健康数据。

3.服务内容

居家护理的服务内容包括：重大疾病的术后护理、基本护理、专科护理、母婴护理、疾病延续护理、长期护理、临终关怀、安宁疗护、人文关怀等。护理内容包括：静脉输液、静脉采血、无菌导尿、膀胱冲洗、拆线换药等[11]。

（二）居家护理的意义

（1）服务器械、人员配备等等均适合对慢性病病人的护理，服务专业、类型广泛正规。

（2）病人处于熟悉的治疗环境，对其心理有稳定作用，可以促进治疗进行，防止慢性疾病的恶化，同时避免产生医院感染。

（3）减轻了住院时造成的经济损失，减轻家庭经济负担，同时方便走动，减少了家人的奔波。

（4）轻度慢病患者回家接受后续治疗，提高了病床的周转率，减轻医院的负担。

（5）社区护理重视程度的不断提升，极大促进基层医疗体系建设。

（6）对于出院的慢病患者，根据医院医嘱结合社区医师建议，可以产生新的治疗方案，更有利治疗[12]。

宁夏回族自治区位于我国西北内陆地区，是少数民族的聚集地，同时大部分地区因为缺水严重落后于东部发达地区的经济发展，医疗水平也显著差于东部地区，因此宁夏地区的慢性病患病率高于全国平均水平。而慢病患者的大多数时间都是在家中进行药物或者康复治疗，病情严重时才会去医院，因此认为对慢性病患者而言居家护理的本质是连续治疗的重要阶段、优质的居家护理不仅能提高院内治疗的效果、降低慢病患者再次住院率、降低患者医疗花费、提高生命生活质量，因此居家护理拥有良好的社会效益和经济效益。

五、结语

社会和经济的快速发展一方面带来了家庭结构的快速转变，社会中有了越来越多的慢病患者、空巢老人、独居老人、残疾老人等，同时也使家庭对病人、老人的照看能力不断下降，居家护理照料需求严重不足等问题日益激烈[13]，传统的医疗结构已经不能满足现代社会对美好生活的追求。因此玖玖安康基于我国国情、现有政策、管理现状等多方面思考，认为对慢病患者实施居家护理模式不仅能使慢病患者足不出户享受到高质量的医疗服务，提高广大慢病患者的生存质量，更能够有效的推动基层医疗的发展，使医疗机构扩充到社区甚至家庭，大力健全体制外就医，减轻大医院负担，推动社区居家护理多元发展，推进形成“居家、医疗、养老、健康”的疾病控制新模式，促进慢病诊治更科学化、精准化。

参考文献：

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[5]司明舒，李士雪.基于文献研究的我国分级诊疗服务模式现状分析[J].中国初级卫生保健，2016，10.

[6]石建伟，姜成华，陆媛，张含之，潘莹，王博，刘蕊，王朝昕.我国慢病流行的区域比较及因地制宜政策防治的思考[J].中国卫生事业管理，2016，33（08）：627-630.

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[13]顾凤娇，温贤秀，陈敏.养老机构老年糖尿病患者健康管理研究进展[J].实用医院临床杂志，2019（1）.