蒋 贝，吕 军，刘 凯，葛 亮，李天晓

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困难最常见的良性疾病，前列腺开放性手术或经尿道前列腺切除术是标准治疗方法［1］。然而60 岁以上患者术后并发症风险很高［2］，尤其是伴有较严重心脑血管病、慢性梗阻性肺病等疾患患者，常不能耐受外科手术。 近年来前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）通过栓塞大部分前列腺供血动脉使腺体萎缩，达到创伤小、出血少，减小前列腺体积，改善尿路梗阻症状的目的，已成为治疗 BPH 的新方法［3］。 PAE 关键技术在于辨认前列腺动脉（prostatic arteries，PA）及其与邻近动脉的吻合，判定增生PA 起源，而PA 解剖变异性很高［4］，增加了手术时间和难度。本研究旨在探讨术前CTA 检查PA 能否缩短PAE 手术时间，达到更精准栓塞，取得更好疗效，并减少并发症发生。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2016年1月 1 日至 2018年5月 1日郑州大学第五附属医院采用PAE 术治疗的64 例BPH 患者临床资料。 患者纳入标准：①国际前列腺症状评分（IPSS）≥20 分，经直肠超声检查前列腺体积＞40 cm3，最大尿流率（Qmax）＜12 mL/s；②药物治疗半年以上，症状改善不明显；③既往无前列腺手术史；④有外科手术禁忌证、不能耐受或拒绝外科手术。 排除标准：①前列腺癌；②泌尿系感染、神经源性膀胱；③严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍；④术前影像学检查提示动脉粥样硬化严重，根据血管迂曲狭窄程度推测术中导管导丝难以通过。 根据术前是否行CTA 检查，将入组患者分为A 组（已行CTA）和 B 组（未行 CTA），均为 32 例。A 组、B 组患者年龄分别为 44～89（63.42±10.94）岁、47～84（66.89±10.44）岁，病程分别为 0.5～10（3.34±2.64）年、0.5～10（3.21±2.89）年，前列腺体积分别为 39.74～154.00（79.72±34.73） cm3、31.12～146.88（80.94±37.83） cm3，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术前检查

两组患者术前均接受经直肠前列腺超声检查（包括残余尿量）、尿动力学检查和IPSS 评分、生活质量（QOL）评分评估。 A 组患者术前 CTA 检查：术前充盈膀胱，取仰卧位，飞利浦256 层螺旋CT 机扫描范围为双定位像（上下：腰3 椎体水平至盆底；左右：股骨头1/2 处；前后：髂前上棘至骶骨后界）；双筒高压注射器自右侧肘正中静脉，以3 mL/s 速度注射碘对比剂碘克沙醇（剂量100 mL），3 min 后扫描（参数：管电压140 kV，管电流300 mAs，层厚0.5 mm，螺距 1.725，扫描速度 360°/s）；采集扫描数据，输送所得图像数据至独立工作站予以图像分析和血管重建，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积重建（VR）及最大密度投影（MIP）等，选择合适窗宽、窗位及多个角度，并结合原始图像，由2 名具有多年临床经验的介入放射科医师共同出具检查报告，主要提供PA 解剖信息，描述其与髂内动脉各分支的关系（图1）。

图1 CTA 显示 PA 解剖信息

1.3 手术方法

患者仰卧于DSA 台上，双侧腹股沟常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉；改良Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，引入5 F 导管鞘（美国Medtronic公司），沿鞘管引入5 F Cobra 导管（美国Cook 公司）与导丝（日本Terumo 公司）配合行双侧髂动脉造影，观察双侧PA 起源和走行；同轴导管技术引入微导管微导丝系统（江苏恒瑞医药公司）超选择送至PA内，采用粒径 100～300 μm 聚乙烯醇（PVA）微球（江苏恒瑞医药公司）栓塞目标血管远端分支，保留血管主干；复查造影显示异常染色区域血管床消失提示栓塞满意，拔除导管鞘管，血管封堵器（美国强生公司）封堵穿刺点，局部压迫止血后加压包扎。

1.4 术后评价和随访

观察比较两组患者手术时间（股动脉穿刺成功至血管封堵器封堵穿刺点）。 所有患者手术均由同一具20年以上介入手术经验的主任医师主刀，以防止不同患者体型等其他非试验因素影响股动脉穿刺时间，进而影响手术时间评估。 术后随访6 个月，两组患者均由相同医师根据统一标准进行询问、检查及记录。 比较两组患者术前、术后6 个月前列腺体积大小、IPSS 评分、QOL 评分、Qmax、排尿后残余尿量等功能指标变化，了解两组手术疗效及手术并发症发生是否存在差异。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0 分析处理所得数据。数据正态分布检验用Shapiro-Wilk 检验法，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，组内均值比较用配对样本t 检验，组间均值比较用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，组间术后并发症发生率比较用χ2检验或Fisher 精确检验。 均设定P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A 组、B 组手术时间分别为（73.9±16.1） min、（116.8±15.3） min，A 组显著短于 B 组（t=-10.9，P＜0.001）。 两组患者术前临床指标前列腺体积大小、Qmax、 排尿后残余尿量、IPSS 评分、QOL 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月与术前相比，差异均有显著统计学意义（P＜0.001），见表1。但两组间患者术后6 个月以上指标相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见图 2。

表1 两组患者术前和术后6 个月各项临床指标比较

图2 两组患者术后6 个月各项临床指标比较

术后两组部分患者出现发热、腰腹部和会阴区胀痛等栓塞后反应，少数患者发生泌尿系感染；B 组中1 例出现少量血尿，考虑尿道损伤。 两组患者均无急性尿潴留、 异位栓塞等发生。 A 组手术并发症发生率低于 B 组（P＜0.05），见表 2。

3 讨论

PAE 最早是用于治疗难治性前列腺出血［5］。 后有研究发现，前列腺间质细胞增殖、增生与新生血管关系较为紧密，后者可促进前者发生和发展［6］。经直肠彩色多普勒超声显示，BPH 患者前列腺血供明显增加，表现为血管内径增大、二级分支增多、血流速度加快。 采用彩色直方图评估前列腺彩色血流面积占前列腺面积比例，BPH 组明显高于正常组。 以上研究结果均表明，BPH 是以新生血管形成增多、血供增加、 前列腺供血动脉管径代偿性增粗为前提，导致前列腺增生肥大。 如果切断部分血供，前列腺局部会发生萎缩和坏死，体积缩小，最终达到解除尿道梗阻目的［7-10］。 这些研究均为临床治疗BPH提供了新思路。

表2 两组患者手术并发症发生率比较

PAE 治疗安全性较高、创伤小、并发症少，已广泛应用于临床，尤其是对高龄、前列腺巨大患者具有一定优势。 但术中辨认PA 起源及其邻近动脉吻合是手术关键，也是手术难点。 盆腔脏器血供复杂，髂内动脉有很多交叉重叠的分支，而PA 多较细，部分扭曲明显，尤其是中老年患者伴有动脉粥样硬化；且PA 解剖变异性高，与邻近脏器动脉分支吻合率高，单纯DSA 造影不易区分具体脏器血供。 这些均可影响对PA 起源和轨迹的判断［11-12］，增加手术操作难度，患者所受辐射时间更长、辐射剂量更多，使PAE 临床应用受到一定限制。如果术前采取行之有效的检查手段，充分了解血管解剖，明确PA 供血来源、走行和数目，可避免有动脉粥样硬化严重、动脉解剖变异较大等介入手术禁忌证患者PAE 术。此外，术前充分了解患者血管解剖，不仅能给术中提供必要的技术指导，减轻手术难度，缩短透视时间，减少辐射剂量，还能达到更精准栓塞，更有效地缓解患者临床症状的目的，同时避免周围脏器（膀胱、直肠、阴茎）被误栓的潜在风险，减少并发症发生。本研究主要探讨术前CTA 检查能否达到上述要求，研究结果表明，A 组患者手术时间［（73.9±16.1） min］明显少于 B 组［（116.8±15.3） min］（P＜0.001），手术并发症发生率（6.25%）也低于 B 组（25%）（P＜0.05）。由此可见，PAE 术前行CTA 检查可缩短手术时间，即缩短透视时间，减少辐射剂量，同时减少错误栓塞，降低并发症发生风险。 术后两组患者各临床指标均较术前显著改善（P＜0.001），表明PAE 手术均行之有效，但两组间各临床指标差异均无统计学意义（P＞0.05），即 PAE 对 BPH 患者疗效肯定，但无证据表明PAE 术前CTA 检查一定能取得更好的临床疗效，使患者症状得到更大改善。

PAE 术中应用何种栓塞材料，目前尚缺乏确凿的理论和证据支持。 术中所用栓塞材料直径越小越容易进入PA 远端分支，从而达到更好的栓塞效果，但同时也会因为PA 变异及与邻近血管吻合，增加误栓周围组织的风险［13］。 但如果术中选择栓塞材料直径过大，无法达到前列腺供血动脉远端分支，则术后复发率增加。因此，术前充分了解PA 解剖结构和血管直径，一定程度上对于术中栓塞材料选择有指导意义，也需要进一步研究探讨。

MRA 作为PAE 术前检查的价值在相关研究中已得到肯定［14］。 CTA 与 MRA 对于腹盆腔 4 级血管显示率差异无统计学意义［15］，而 CTA 与 MRA 相比具有更方便操作、检查时间短、对动脉粥样硬化更敏感的优势。 本研究样本量较少，且CTA 检查对于PAE 技术层面如术中进针角度、导管导丝选择等方面的指导及量化对比两组患者术中所受辐射等，还有待进一步研究。