章 杨，陈 力，顾 奕，顾斌贤，李明华，王 武

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤具有微创、高安全性和疗效良好的优势，血管内弹簧圈栓塞术已成为世界上很多临床中心治疗颅内动脉瘤的首选方法［1-2］。颈内动脉后交通动脉瘤在临床上较常见，占颅内动脉瘤15%～20%。 文献报道证实血管内治疗颈内动脉后交通动脉瘤效果显著［2-3］。但伴发胚胎型大脑后动脉（fetal posterior cerebral artery，fPCA）的颈内动脉后交通动脉瘤可能增加血管内治疗技术难度，且文献报道中很少涉及fPCA 伴发型后交通动脉瘤血管内治疗的远期安全性和有效性［4-5］。本研究回顾单中心相关治疗经验，为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2010年12月至2018年12月于上海交通大学附属第六人民医院接受弹簧圈栓塞治疗的25 例fPCA 伴发型颈内动脉后交通动脉瘤患者临床资料。 分析患者一般特征，如性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒术、蛛网膜下腔出血（SAH）（Hunt-Hess 分级）和治疗方式等，以及血管造影特征，如动脉瘤瘤体大小、瘤颈宽度、体颈比、是否伴发其他部位动脉瘤、即刻栓塞程度和最后随访栓塞程度等。 fPCA 分为部分型（脑血管造影示后交通动脉明显粗于发育不良的P1 段）和完全型（P1段缺如）［6］。 瘤颈直径≥4 mm 或体颈比＜2 定义为宽颈动脉瘤［7］。

1.2 血管内治疗方法

术前对破裂、 未破裂动脉瘤分别行脑血管CTA、MRA 检查，以确定动脉瘤性质和初步制定治疗方案［8］。 一般对急性出血性颅内动脉瘤首选弹簧圈栓塞治疗，若无法彻底栓塞后续行二期栓塞，随访发现复发则需再治疗；对未破裂动脉瘤原则上行支架辅助弹簧圈栓塞（stent-assisted coiling，SAC）治疗。 二期栓塞和再治疗原则上应用SAC 技术，以达到根治目的。 DSA 造影、治疗过程及所用材料均类同既往文献报道［9-11］，简述为常规右腹股沟股动脉穿刺置6 F 导管鞘，术中确保充分肝素化；根据3DDSA 确定1～2 个最佳工作角度；实时路径图下微导丝导引微导管到达动脉瘤腔内或瘤颈后，实施弹簧圈栓塞治疗。 若填塞弹簧圈在瘤腔内不稳定，则更换不同弹簧圈或实施SAC 技术。最后复查工作位和正侧位DSA，结束手术。对术中计划外植入支架患者予以替罗非班治疗，术后口服抗血小板聚集药物。

1.3 评价方法和随访

采用改良Raymond-Roy 分类（modified Raymond-Roy classification，MRRC）判定动脉瘤即刻治疗和随访造影结果：Ⅰ级，完全栓塞；Ⅱ级，次全栓塞，瘤颈少许残留；Ⅲa 级，瘤体残留伴弹簧圈间隙内对比剂充盈；Ⅲb 级，瘤体残留伴弹簧圈间隙外对比剂充盈［12］。 将 MRRC Ⅰ、Ⅱ级统称为充分栓塞，Ⅲa、Ⅲb级称为不全栓塞。 动脉瘤栓塞影像随访观察——复发：MRRCⅠ、Ⅱ级转变为Ⅲa、Ⅲb 级；稳定：MRRC评级保持不变；进行性闭塞：Ⅲa、Ⅲb 级转变为Ⅰ、Ⅱ级。 影像学随访原则，见本中心既往报道［13］：破裂出血患者原则上3 个月内接受首次DSA 复查，若为偶发，对充分栓塞动脉瘤于6 个月内复查，对不全栓塞动脉瘤于3 个月内复查，对仍保持充分或接近充分栓塞动脉瘤则可适当延长至1年或2年复查，以后每2年复查头颅CTA/MRA。 本研究临床评价包括围手术期并发症（30 d）和临床随访终点（末次来院门诊复查：3～12 个月，或电话询问：12～24 个月）改良 Rankin 量表（mRS）评分（0～2 分为预后良好，3～6 分为预后不良）。

2 结果

25 例患者共25 枚动脉瘤一般特征见表1。 患者年龄 35～75 岁，平均（61.4±9.9）岁，男女比例为3∶22。 手术即刻造影结果显示，破裂出血性动脉瘤23 例，其中 Hunt-Hess 分级Ⅰ级 1 例，Ⅱ级 14 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级3 例，Ⅴ级1 例；动脉瘤大小为 2～10.1 mm，平均（5.4±2.3） mm；颈部平均宽度为（3.5±1.7） mm，平均体颈比为 1.6±0.6；21 枚动脉瘤（84%）为宽颈动脉瘤；3 例（12%）患者伴有颅内其他部位动脉瘤（对侧镜像后交通动脉瘤1 例，对侧颈内动脉C6 段动脉瘤1 例，同侧大脑中动脉分叉部动脉瘤1 例）。 未发生围手术期并发症。

25 例患者中P1 段完全缺如8 例，发育不良17例，压颈试验显示其中9 例P1 段发育不良患者P1段血流增加。 所有患者弹簧圈栓塞治疗均获成功，其中2 例动脉瘤载瘤动脉迂曲，且瘤颈较宽，接近最大径，接受SAC 治疗。 术后即刻造影显示充分栓塞 15 例（60%，MRRC Ⅰ级 7 例，见图 1①～④，Ⅱ级 8 例），不全栓塞 10 例（40.0%，Ⅲa 级 6 例，Ⅲb级 4 例），见表 2。

表1 25 例fPCA 伴发型后交通动脉瘤患者一般资料

术后除1 例因SAH 并发症多脏器衰竭于术后4 d 死亡外，24 例患者获随访。 临床随访平均（40.1±30.5）（3～117）个月，患者预后均良好（mRS 评分 0 分23 例，1 分 1 例），见表 2。DSA 随访平均（20.7±20.6）（3～73）个月，平均 3.9 次。 24 例中 12 例（50%）最终结果与即刻造影结果保持不变（6 例稳定保持MRRCⅠ级，5 例保持Ⅱ级，1 例保持Ⅲb 级），5 例（20.8%）显示进行性闭塞（3 例 MRRC Ⅲa 级转变为Ⅱ级，2 例Ⅲa 级转变为Ⅰ级），4 例（16.7%）一期不全栓塞（3 例接受二期治疗并达到完全栓塞，见图1⑤～⑩，1 例拒绝手术），4 例（16.7%）复发（3 例 MRRCⅡ级和1 例Ⅰ级转变为Ⅲb 级），其中2 例接受再治疗（1 例术后 24 个月随访达到 MRRC Ⅱ级，1 例近期完成再治疗即刻达到Ⅰ级），2 例拒绝再治疗（1例于随访第10年动脉瘤破裂，在外院治疗后因SAH 并发症死亡，另1 例至今无明显临床症状，继续随访中）；随访终点显示，20 例（83.3%）充分栓塞，4例（16.7%）不全栓塞，见表2。

表2 患者治疗和随访结果

图1 fPCA 伴发型后交通动脉瘤血管内治疗影像

本组患者一期、二期及复发再治疗术中均未出现明显缺血和出血等不良事件。

3 讨论

fPCA 是 Willis 环常见变异之一，单侧 fPCA 发生率为4%～29%，双侧fPCA 发生率为1%～9%，由前循环供血 PCA［6，14］。 文献报道 10%颈内动脉后交通动脉瘤与 fPCA 变异有关［4］，本组病例与此相仿，11.4%（25/220） 后交通动脉瘤为 fPCA 伴发型。血流动力学上，fPCA 将增加自颈内动脉进入PCA血流量，促进fPCA 起源的动脉瘤形成和破裂［15-16］。因此，治疗fPCA 伴发型后交通动脉瘤必须保持fPCA 通畅，否则易导致相关并发症，有报道其脑梗死并发症发生率＞50%［11，17-18］。

随着颅内动脉瘤血管内治疗技术和材料飞速发展，目前临床上血流导向装置（flow diverter，FD）应用最广泛。 其适应对象为颈内动脉近段大型或巨型宽颈动脉瘤［19］，可有效减少流入动脉瘤瘤腔血流，从而引起瘤腔内血栓形成，支架表面内皮细胞附着，进一步内皮化［20］。 其超适应证应用也取得可观疗效，尤其是对小动脉瘤和复发动脉瘤［21］，因此也用于治疗fPCA 伴发型后交通动脉瘤。 然而很多临床中心报道单纯FD 治疗fPCA 伴发型后交通动脉瘤效果欠佳，一项FD 治疗50 例fPCA 伴发型后交通动脉瘤研究显示，仅17 例（34%）动脉瘤达到完全栓塞，9 例（18%）次全栓塞，其余 24 例均为不全栓塞［22-28］。Kan 等［27］研究认为 fPCA 存在巨大血流压力梯度，伴发的动脉瘤并不会自发性血栓形成。Tsang 等［28］则认为，通过 fPCA 自 PCA 区域回流也可能导致持续动脉瘤灌注和冲击。 综合以上因素，弹簧圈栓塞治疗fPCA 伴发型后交通动脉瘤可能需要配合应用FD。

本中心一直首选弹簧圈栓塞作为fPCA 伴发型后交通动脉瘤血管内治疗方法。本组25 例fPCA 伴发型后交通动脉瘤均接受血管内弹簧圈栓塞治疗，其中2 例于一期治疗中接受SAC 治疗；随访过程中发现复发4 例，其中2 例接受再治疗；3 例一期不全栓塞按计划接受二期治疗。再治疗和二期治疗均采用SAC 技术，以期达到根治目的；DSA 随访终点证实，充分栓塞 20 例（83.3%，MRRCⅠ级 10 例，Ⅱ级 10 例），不全栓塞 4 例（16.7%，为Ⅲb 级）。 本组患者随访过程中 5 例发生进行性闭塞，这与 Mascitelli 等［12］报道结论一致，MRRC Ⅲa 级动脉瘤比Ⅲb 级更易发生进行性血栓形成。 本组患者一期、二期及复发再治疗术中均未发生手术相关并发症，临床随访中23例生存患者预后良好。 本组患者治疗结果与文献报道的血管内弹簧圈栓塞治疗fPCA 伴发型后交通动脉瘤结果一致［4，17，29-30］。4 篇总计 167 例 fPCA 伴发型后交通动脉瘤患者血管内弹簧圈栓塞治疗相关报道显示，137 例动脉瘤（82%）达到充分栓塞，30 例（18%）为不全栓塞。 这些报道中弹簧圈栓塞治疗相比并发症发生率较低（0.6%），本组结果支持这一结果。血管内弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤具有一定的复发率，尤其是宽颈动脉瘤。 Choi 等［29］最近报道迄今最大的弹簧圈治疗480 例伴有和不伴有fPCA 的后交通动脉瘤临床研究，结果显示匹配病例前伴有fPCA 会加重后动脉瘤复发率（37.8%对 26.9%，P＜0.05），而匹配后复发率差异无统计学意义（22.5%对18.0%，P＞0.05）。 本研究fPCA 伴发型后交通动脉瘤治疗复发率为 16.7%，与文献报道一致（15%～33%）［31-32］。

本研究仍存在一些局限性：单中心病例诊治经验，可能不适用于其他中心；采用MRRC 评价fPCA伴发型颅内动脉瘤血管内栓塞治疗，可能受评价者经验影响；本研究为非随机对照试验。 因此有必要进一步开展大规模研究和长期随访，以确认其远期疗效。

本研究结论认为，血管内弹簧圈栓塞治疗fPCA伴发型后交通动脉瘤安全有效，很多清况下需要支架辅助，且需要长期密切随访。