金玉翡，张男，董晓晶，甘露，2

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心，上海 200025；2. 上海交通大学护理学院，上海 200025

乳腺癌是严重威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一，其中人类表皮生长因子受体-2 (human epidermal growth factor receptor-2，HER-2) 阳性的乳腺癌患者占全部患者的20%～30%[1-2]。与一般乳腺癌患者相比，HER2阳性乳腺癌患者的疾病恶性程度高、转移比例大且术后容易复发，预后较差[3-5]。曲妥珠单抗(Herceptin®，赫赛汀®)是第一个针对HER2阳性乳腺癌、以癌基因为靶的分子靶向药物。国内外乳腺癌治疗指南均推荐曲妥珠单抗作为HER-2 阳性乳腺癌患者辅助治疗的标准方案，目前标准用药时间为1年[6]。同时曲妥珠单抗也应用于卵巢癌、肺癌和胃癌等多种肿瘤的治疗[7]。有文献报道[8-10]，曲妥珠单抗的剂量换算及配置过程复杂，容易出现疏漏，同时在剩余药量的管理和使用方面也存在安全隐患。为了有效解决曲妥珠单抗相关的用药问题，笔者拟构建曲妥珠单抗用药管理系统，对药物使用进行全流程、全方位的管理。本研究采用德尔菲专家咨询法，旨在构建曲妥珠单抗用药管理系统的模块内容，为该药物管理的信息化建设提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 函询专家纳入标准 根据德尔菲专家遴选原则[11]，确定函询专家纳入标准如下：①从事乳腺癌诊疗或护理工作＞5年；②具有本科及以上学历；③中级以上职称或为本中心乳腺专科护士；④对参加咨询具有一定积极性，并愿意持续参加本研究的多轮咨询。德尔菲专家咨询的人数应保证在15～50人[11]，本研究根据研究问题的方向和可及的资源最终确定对15名专家进行咨询。

1.2 函询问卷的制定

1.2.1 函询问卷的形成 通过查阅文献，了解国内外曲妥珠单抗用药管理及药物信息化管理的相关研究现状，结合临床需求初步拟定曲妥珠单抗用药管理系统模块内容条目，构建函询问卷。

1.2.2 函询问卷的结构 问卷分为两部分：(1)曲妥珠单抗用药管理系统模块内容函询表，包括研究背景及意义、填表说明和问卷正文三部分。问卷正文包括曲妥珠单抗用药管理系统模块内容框架以及各指标内涵说明。请专家分别对拟定的系统模块内容各条目的重要性及可行性指标权重进行赋值，采用Likert 5级评分法，1分代表强烈反对(不重要/不可行)，2分代表反对(不太重要/不太可信)，3分代表不确定，4分代表同意(重要/可行)，5 分代表完全赞同(非常重要/非常可行)。同时可在修改意见栏内就指标的修改、删除和增加提出意见。(2)专家情况调查表，包括专家基本情况、对本研究内容的熟悉程度及判断依据调查表。熟悉程度按专家对问题的知晓程度分为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判断依据主要为理论分析、实践经验、国内外参考文献、主观判断，专家判断依据及其影响程度量化表见表1。

1.3 函询实施 本研究采用纸质问卷的形式，对专家进行函询，每轮函询时间为3 周。回收问卷后进行数据统计分析，对重要性或者可行性评分均值≤3.5 分或变异系数(反映专家意见的集中程度)≥0.25的指标进行删除[12]，并根据专家的建议对各级指标进行增加、合并、修改，形成下一轮问卷。

1.4 评价指标 ①专家积极性用问卷有效回收率来表示[13]，回收率越高，表示专家的积极性越高。②专家权威程度用权威系数(Cr)表示，由专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)来表示。权威程度系数(Cr)等于判断依据系数和熟悉程度系数的算术平均值，即Cr=(Cα+Cs)/2。③专家意见协调程度，指专家对于指标评价的分歧，离散程度。本研采用肯德尔和谐系数(Kendall W)评估协调程度，W取值0～1，值越大，专家协调程度越好。 ④专家意见集中程度。采用重要性评分均数(x)、标准差(S)、变异系数(CV)表示，均数越大，标准差越小，则指标越重要。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况 本研究按照专家纳入标准，最终选取了专家15名，其中副主任护师1名，主管护师3名，乳腺专科护士6名；主任医师1名，副主任 医 师2 名，主 治 医 师2 名。 本 科 学 历10 名( 占66.6%)，博士学历5 名(占33.3%)，平均专科工作年限(12.27±6.29)年。本研究2 轮专家咨询各发放函询问卷15 份，回收15 份，2 轮专家咨询的积极系数均为100%，说明各专家对本研究较重视。问卷的回收结果统计显示专家对研究内容很熟悉10人，熟悉5人。根据专家的判断系数和熟悉系数得分，计算得到权威系数(见表2)。本研究中专家的平均权威系数(Cr)为0.93，说明各专家对本研究领域具有较高的权威性。

2.2 专家意见的协调程度 本研究第一轮专家咨询各级指标肯德尔和谐系数(Kendall W)分别为0.15(一级指标)、0.10 (二级指标)、0.10 (三级指标)。第二轮专家咨询各级指标Kendall W值为0.38 (一级指标)、0.17 (二级指标)、0.16 (三级指标)。经显著性检验，P＜0.05，在α=0.05 水准上拒绝H0 假设：各专家评分秩次没有一致性，说明本研究中两轮专家咨询评价均具有较好协调性。具体的协调系数及其显著性检验结果见表3。

表2 专家判断依据程度及各类系数表

表3 专家意见的肯德尔和谐系数及显著性检验

2.3 曲妥珠单抗用药管理系统模块内容条目的确定 在第一轮专家咨询结束后，所有指标的重要性及可行性评分均数都＞4.0 分，但部分指标变异系数≥0.25，对该部分指标进行删除，删除项目共3项：未按时用药提醒(二级指标)、每日超时用药患者提醒(三级指标)、患者个人界面超时用药提醒(三级指标)。

根据第一轮专家咨询的意见，在第二轮问卷中，在三级指标中增加了“1.3.4化疗方案”和“1.1.4患者ID二维码”，并将查询功能的条目合并后进行第二轮专家咨询问卷调查，所有重要性及可行性评分均数均＞4.0 分，变异系数均≤0.25，最终确定曲妥珠单抗用药管理系统模块，见表4。

表4 曲妥珠单抗用药管理系统模块内容指标评价情况(±s)

表4 曲妥珠单抗用药管理系统模块内容指标评价情况(±s)

指标等级一级指标二级指标三级指标指标内容1.档案构建2.用药管理3.生成各类标签纸4.提醒功能5.编辑功能6.查询功能1.1基本信息1.2 检查信息1.3用药信息2.1药物剂量2.2药物开封及失效时间3.1药盒黏贴单3.2输液瓶贴4.1药物过期提醒4.2心超检查提醒5.1剂量修改5.2特殊情况记录6.1患者查询6.2状态查询6.3特殊情况查询1.1.1患者姓名1.1.2患者年龄1.1.3患者ID(本系统专属)1.1.4患者ID二维码1.2.1患者体重1.2.2心超报告(时间、LVEF)1.2.3下一次心超检查时间1.3.1首剂时间1.3.2首剂及维持剂量用药频率及次数1.3.3用药记录1.3.4化疗方案1.3.5用药状态显示：如正常用药中，暂停用药，结束用药1.3.6下一次用药时间2.1.1药物已使用剂量2.1.2药物剩余药物剂量2.2.1药物开封时间(精确到分)2.2.2药物失效时间(精确到分)3.1.1姓名，年龄，ID，二维码3.1.2本瓶药物使用剂量3.1.3本瓶药物剩余剂量得分均数5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.67±0.49 4.67±0.49 4.83±0.39 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.75±0.45 4.83±0.39 4.75±0.45 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.83±0.58 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00变异系数0.00 0.00 0.06 0.11 0.11 0.08 0.00 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.10 0.08 0.10 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00得分均数4.92±0.29 4.92±0.29 4.83±0.39 4.58±0.67 4.67±0.49 4.75±0.45 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 4.92±0.29 4.83±0.39 5.00±0.00 4.75±0.45 4.92±0.29 4.83±0.39 4.75±0.45 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.83±0.39 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 5.00±0.00 4.83±0.58 4.92±0.29 5.00±0.00 5.00±0.00 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29 4.92±0.29变异系数0.06 0.06 0.08 0.15 0.11 0.10 0.00 0.06 0.06 0.00 0.06 0.08 0.00 0.10 0.06 0.08 0.10 0.06 0.06 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 0.06 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 0.06 0.00 0.00 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06重要性评分 可行性评分

续表4

3 讨论

3.1 模块构建的科学性及可靠性 本研究采用德尔菲专家咨询法构建曲妥珠单抗用药管理系统的模块内容，通过匿名反馈专家意见，以集结共识及搜集各方意见，避免专家间的横向联系及干扰，最终形成的指标体系内容及结构均较为科学。目前，该研究方法被广泛应用在各项护理研究中，尤其在指标体系的构建研究中。本研究采用目的抽样对15 名乳腺癌诊疗医护专家进行函询，纳入专家的平均权威系数(Cr值)为0.93，说明本研究中专家对指标的预测具有权威性和代表性。 通过2 轮函询，问卷回收率皆为100.00%，其中有3 名(占20%)专家提出修改意见，说明各专家的积极性高，对本研究较为重视。两轮咨询中，专家对于各级指标意见的协调程度数值偏低(Kendall W 值)范围为0.10～0.38。这可能与本研究所纳入的专家来自临床不同专业，对各指标的评价倾向不一有关。在国内一些项目研究中，也存在经过2轮专家咨询后，专家一致性系数仍较低的情况[15-16]。也有学者指出，当Kendall和谐系数偏小时，对项目评估或预测结果并没有什么影响[17]。本研究中，第二轮专家咨询Kendall和谐系数略高于第一轮系数，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明专家意见趋于统一，结果可取。

3.2 模块内容 (1)患者档案构建模块：该模块包括患者基本信息、检查信息、用药信息。各专家对该模块条目的重要性及可行性给予一致肯定。在第一轮咨询中，有专家指出化疗方案和靶向药物的使用剂量和频率有密切关系，建议增加“1.3.4 化疗方案”，便于核对用药的准确性。同时根据专家建议增加“1.1.4患者ID 二维码”，以便缩短患者用药信息的调取时间。(2)用药管理模块：该模块主要涉及药物的剂量及有效期。按照曲妥珠单抗的贮藏要求，使用配套稀释液溶解的药液可在2℃～8℃的环境下稳定保存28 d。有研究表明，曲妥珠单抗用药剂量错误及余药过期是临床使用曲妥珠单抗过程中存在主要安全隐患[18]。根据系统模块内容制定设想，在完成患者档案构建后，该模块将自动生成患者药物使用路径包括本次用药剂量、药物开封时间、失效时间、剩余药物剂量、是否需要开封新药等，护士只需将上述内容与医嘱中本次曲妥珠单抗实际使用剂量进行核对。系统将自动生成患者未过期药物的余量，方便护士提醒患者先使用余药，减少余药浪费并及时发现过期药物。系统中对于药物剂量将同时采用毫克(mg)及毫升(ml)两种单位，以方便抽取，减少换算中间环节，避免剂量换算导致的给药误差。(3)生成各类标签纸模块：标签包括药盒黏贴单和输液瓶贴两部分。该模块各级条目指标重要性及可行性得分均很高，说明得到专家的高度认可。自动生成两贴的打印不仅可避免手写字迹潦草导致的用药剂量错误，同时减少护士誊抄信息的时间，提高护士的工作效率。(4)提醒功能模块：包括药物过期提醒、心超检查提醒。专家对于该模块内容的重要性评分较高，但可行性评分偏低。有专家认为设置相关提醒在实际操作中可能存在难度，需要在后期系统开发阶段与技术人员进一步讨论。由于靶向药物价格昂贵，市面上存在收购药品的外包装、药瓶、说明书等进行造假的行为，特设置条目“4.1.2 药物过期回收提醒”便于回收后统一销毁。为了预防药物产生的心脏毒性，首次进行曲妥珠单抗治疗前需进行左室射血分数(LVEF)的检测，用药期间也需监测心脏功能情况。曲妥珠单抗治疗期间每3 个月进行一次LVEF测量，在治疗结束时需再进行一次[19]。因此在模块中加入“1.2.2 心超报告(时间、内容)”，“4.2.1 心超检查提醒”及“4.2.2 心超检查报告结果录入提醒”，相关指标也得到了专家的肯定。(5)编辑功能模块：该模块主要用于用药剂量修改和停药记录。曲妥珠单抗用药指南指出[20]，在用药期间若出现严重不良反应或存在漏用超过一周以上需要调整给药剂量。但有专家提出若可以随意修改剂量会对用药安全产生隐患，在后期系统构建过程中，考虑设置账号权限，以保证患者用药安全及准确性。(6)查询功能模块：该模块有利于收集患者用药情况的相关数据，了解患者的治疗依从性及临床用药可能存在的问题，为进一步研究提供数据支持。

3.3 模块内容构建的意义 曲妥珠单抗作为HER-2 阳性乳腺癌患者治疗一线药物，其配置复杂，药物管理繁琐，管理不慎容易造成较大的经济损失，同时影响患者治疗进度，降低患者满意度，甚至引起医疗纠纷。如何提高曲妥珠单抗用药安全管理，是医护人员共同探讨的问题[21]。既往相关研究中[22-23]，有研究者采用Excel表格进行曲妥珠单抗的用药安全管理或开发曲妥珠单抗配置剂量换算及瓶签打印软件等，虽在一定程度上解决了部分用药相关问题，但缺乏对于曲妥珠单抗用药全程的管理。本研究通过专家咨询法构建的曲妥珠单抗用药管理系统模块内容，从药物配制、输注、存储到不良反应检测，整合了药物管理各关键环节，实现药品管理流程的标准化、规范化和数据信息的可视化全方位的管理。

综上所述，采用Delphi专家咨询法，基于科学性、可行性原则筛选的曲妥珠单抗用药管理系统的模块内容，结果科学可靠，为临床开展曲妥珠单抗药物信息化管理提供了一定的依据。建议后期开发应用后，通过医护患三方反馈对系统进一步完善，并对应用效果进行调查评价，以推广至其他药物管理领域。