师德隆

山西儒林司法鉴定所，山西 太原 030000

脾脏属于人体的一种后腹腔脏器，在受到损伤后较难发现，自发性、创伤性和医源性是脾脏损伤常见的三种类型，发生率较高的为创伤性脾脏损伤[1]。外伤性脾破裂伤者有可能很快就出现相应的临床表现，但是也存在部位患者在受伤一段时间后才会出现脾破裂症状，如果治疗不及时甚至会危机生命安全。除此之外，其隐匿期的存在导致临床法医鉴定中对外伤和脾破裂之间的关系存在较大的纷争。本文对2019年3月-2020年3月期间收入的外伤致迟发性脾破裂患者的临床资料和临床法医鉴定资料进行回顾性分析，现报道如下：

一、资料和方法

（一）一般资料

样本即为来源于山西医科大学第一医院2019年3月-2020年3月期间收入的外伤致迟发性脾破裂患者，选择18例作为本次的研究对象，均已向患者及其家属详细说明了本次研究的方法、目的、过程以及意义，并取得其同意且在同意书上签字；其中男性、女性分别为10例、8例；年龄20-45（29．68±4．54）岁；致伤原因：交通事故伤、砸伤、高空坠落伤、拳击伤以及其他致伤原因分别为7例、2例、4例、3例及2例；患者受伤至确诊时间 10-121（50．39±6．37）h；存在合并伤的患者有11例，不存在合并伤患者有7例，其中合并伤主要为血气胸、肢体骨折、脊椎左侧横突骨折、肋骨骨折、肝破裂、胰腺损伤等；存在肠鸣音减弱症状的患者有11例，有13例患者表现为腹腔穿刺不凝血，有7例患者存在左侧腹肌紧张情况，有8例患者存在腹部移动性浊音，13例患者存在全腹压痛，15例患者出现左上腹压痛；出现典型症状的时间：受伤后一周内的患者有9例，受伤后2周至3周的患者有6例，受伤后3周的患者有2例。对以上所有患者进行早期CT、B超显示均为阴性；确诊时所有患者的B超检查均显示有腹腔积液；对患者进行CT检查显示有轮廓模糊或者不完整的低密度区存在于脾实质处。

（二）方法

（1）对所有患者的损伤程度根据“脾脏损伤程度分级”标准（第6届全国脾脏外科学术研讨会通过）[2]来进行分级，如果患者脾被膜和实质损伤程度较轻，对患者进行手术治疗时显示脾裂伤长度在5．0cm以内，深度在1cm以内，则判定为Ⅰ级；如果对患者进行手术治疗时显示脾脏损伤总长度在5cm以上，深度在1cm以上，但是没有累及脾门，脾段血管完好，则判定为Ⅱ级；如果患者脾门部位或者脾破裂伤部分存在着离断情况，并且伤及脾叶血管，则判定为Ⅲ级；如果患者脾破裂伤情况较为严重，并且范围较大，脾蒂和脾动静脉主干均遭受创伤，则判定为Ⅳ级[3]。（2）法医结合患者的实际情况并按照《人体损伤程度鉴定标准》[4]来依法鉴定患者的损伤程度；如果患者的脾脏出现真性破裂，并且中央性破裂情况较为严重，或者存在其他部位的脾破裂情况，需要对患者进行手术治疗（手术指征：1．具有失血性休克的症状；2．粉碎性脾破裂，有脾门血管损伤、脾破裂存在于脾门附近，无法自行止血；3．有活动性出血情况，脾包膜下破裂，脾实质内血肿直径在5cm以上，并观察发现血肿存在持续增大的情况；4．损伤累及脾门或者脾段血管，导致影响血供情况的脾组织有25%以上）[5]；如果手术治疗不及时则有可能导致患者死亡，符合上述情况的判定为重伤二级；如果患者的脾包膜破裂范围不大，通过明胶海绵或者压迫等方式能够有效止血，不需要进行手术治疗，或者实质内血肿直径范围在2cm以上，则判定为轻伤一级；如果患者的脾实质内血肿的直径范围在2cm以内，或者存在脾包膜下出血导致的小血肿，通过保守治疗就能够使患者的临床症状、体征逐渐消失，能够使血肿逐渐吸收，则判定为轻伤二级[6]。（3）法医结合患者的实际情况并按照《人体损伤致残程度分级》[7]来鉴定患者的伤残等级；其中脾切除判定为八级；脾部分切除判定为九级；脾破裂修补判定为十级。

二、结果

本次研究中的18例患者结合实际病情及临床法医鉴定结果显示，Ⅰ级损伤、Ⅱ级损伤、Ⅲ级损伤、Ⅳ级损伤患者分别为3例、4例、7例及4例；在接受针对性治疗后，治愈出院的患者有17例，剩余1位患者死亡，主要是由于多发性脏器功能衰竭导致的，死亡率为5．56%；治愈出院的17例患者中，重伤二级、轻伤一级、轻伤二级患者分别为10例、2例及3例，剩余2例患者只对因果关系进行阐述，并未评定损伤程度；八级伤残、九级伤残、十级伤残以及不构成伤残的患者人数分别为11例、1例、3例及2例。

三、讨论

人体腹部的表面积较大，并且主要为软组织，不具备保护骨性结构的作用，在受到强烈的外力作用下就会导致腹腔内的脏器损伤，再加上特殊的解剖结构使得脾脏损伤发生率大幅度上升，研究资料显示，脾脏损伤在腹腔脏器损伤中的发生率占到40%以上。在外伤性脾破裂患者的法医实践中发现有15%左右的患者会出现迟发性表现。但是由于症状发生时间大大晚于外伤发生时间，因此在临床法医鉴定中经常就该问题发生纠纷。

脾破裂根据病理解剖可以分为中央型破裂、被膜下破裂以及真性破裂三种类型，一般情况下外伤致脾破裂会有出血等显著的早期临床特征，但是也有腹部损伤后48h才出现相关症状的患者，这就是迟发性脾破裂，该疾病的潜伏期一般为2d-60d，其中最为常见的为14d，因此大大增加了临床法医鉴定工作的难度。法医在对外伤致迟发性脾破裂患者开展鉴定工作时要注意以下几个方面：1、明确患者是否存在外伤史；2、充分掌握患者逐渐变化的临床症状；3、对患者进行早期CT、B超等影像学检查。结合患者的实际病情以及损伤程度来对因果关系进行合理的判断。本次研究结果显示：Ⅰ级损伤、Ⅱ级损伤、Ⅲ级损伤、Ⅳ级损伤患者分别为3例、4例、7例及4例；在接受针对性治疗后，治愈出院的患者有17例，剩余1位患者死亡，主要是由于多发性脏器功能衰竭导致的，死亡率为5．56%；治愈出院的17例患者中，重伤二级、轻伤一级、轻伤二级患者分别为10例、2例及3例，剩余2例患者只对因果关系进行阐述，并未评定损伤程度；八级伤残、九级伤残、十级伤残以及不构成伤残的患者人数分别为11例、1例、3例及2例。综上所述，对外伤致迟发性脾破裂患者进行临床法医鉴定工作难度较大，漏诊和误诊情况相对较多，最主要的问题就是能否确认迟发性脾破裂与此次外伤的因果关系，因此法医在临床鉴定过程中需要结合影像学表现以及患者的临床症状，对再次受伤以及脾脏疾病情况进行明确，从而保证法医鉴定结果的科学性、准确性以及客观性。