常钰仪　杨倩　资明贵

摘要：我国老龄化问题日趋突出，养老市场亟待拿出更优解决方案，保证老人舒适、有尊严的老年生活。在国家多层次养老体系构建过程中，长株潭城市群多个社区、机构积极创新发展养老模式，在医养结合、文化养老等模式上做出探索。为研究各种养老模式的特点，分析其优势与不足，为广大地区化解养老难题提供可供参考的路径，调研组选取长株潭城市群五个典型社区，通过资料查找、实地调研与访谈，深入了解到被调查地区养老模式的运营基础、存在的问题、适用性问题，并针对养老问题现状提出推广建议。

关键词：养老模式;医养结合;文化养老

一、引言

截至2018年年底，我国65岁及以上人口达到16658万人，占人口总数11.94%，老年抚养比再创新高，达到16.8%，老龄化问题的加深对进一步扩大社会养老供给提出了更大量、更高质、多样化的需要。国务院2019年政府工作报告提出“推进多层次养老保障体系建设”的民生发展要求。自2014年以來，湖南省长沙、株洲、湘潭三市陆续获国家发改委批复、成为首批与第二批国家养老试点地区，期间积极贯彻“党政领导，社区参与，全民关怀”的老龄工作方针，多个社区在养老工作开展上取得了显著成效。养老服务实践中，社区、居家、机构养老常常相互融合。近年长株潭地区涌现出多种细分的社区和居家养老运营、实践形式，本文根据其运行重点、机构设置、服务形式、资源供给等划分为多种养老模式。此次调研活动调查了长沙、株洲、湘潭三个城市的五个典型社区：湘潭市养老康复中心、湘潭市岳塘区向阳社区、长沙市康乃馨国际养老示范城、长沙市岳龙社区、株洲市建宁街道养老服务中心。调研组期望透过社区洞察其各自养老模式及特色，分析优势、不足和模式的适用情况，从而对更广大地区的养老模式的构建提出建设性意见。

二、长株潭社区养老特征

作为全国领先的养老试点地区，长株潭地区众多社区和机构都积极挖掘新的养老服务元素、积极引进先进服务体系、构建完善的服务链条。调查发现，长株潭城市群的养老服务主要呈现出以下特点。

（一）医、养、护相结合的形式逐渐普遍

2013年，中国近50%（1亿）的老年人患有非传染性疾病，到2030年，约80%的60岁及以上老年人将死于慢性非传染疾病。日常生活照料、精神抚慰和医疗健康服务占据了养老服务的主要内容。面对老年人特殊的健康风险与其日益增强的医疗养护意识，众多养老机构集合多方相关资源（人员、场地、医疗设备、），搭建专业化团队及系统化管理模式，建立并完善医养护一体的模式，并基于医养护保障拓展其他方面养老供给。医养供给者通过优化资源调动的效率、管理体制、医保补贴等相关政策来加强自身差异化优势。

（二）多元化养老体系成重要趋势

养老机构趋于突破单一的养老服务形式，尝试结合多种元素，提供健全的设施，同时照顾老人生理养护、文化教育、精神情感等需要。如株洲市建宁街道老年服务中心站内设有医疗养护中心，老年手工室、读书室、老年病房，满足老年人医疗和文化需求。长沙望城区康乃馨国际养老示范城将医疗、养护、文化、地产等元素集成到一个养老社区中，全方位提升老人满足感。

（三）多方资源共同助力养老服务发展

在养老服务出资上，除了单一出资的民营、国营，出现了许多政府向专业公司如家政公司购买服务、公私共同出资、政府补助私人企业出资的情况;在人力资源上，一些机构自主建设了自有的医疗、护理专员体系，并与高校达成人才资源对口输送的合作，被调查机构都表示向社会寻求志愿服务者在短期服务支持的愿望。

三、五个典型社区的模式及比较

对比长株潭地区多个社区养老特色，并实地收集老年人及其家庭的满意情况，我们选取了五个在不同养老模式上取得可观成效的养老机构，总结模式要点，并根据各自优劣势探究模式的适用性。

（一）湘潭市养老康复中心：“医养结合”先行者

湘潭市养老康复中心对医养结合的探索多年且成果丰硕。医疗上，其背靠重抓老年病专科的湘潭市第六人民医院建立医疗资源共享体系，与市中心医院搭建绿色就诊通道，推行为全市能与临终关怀老人提供24小时持续医疗养护、医疗区为院内康养区与社区和居家养老服务架构提供医疗服务的以医助养、短期医养照护、“互联网+”家庭医养结合养老服务的智慧医养四种服务模式。护理上，自建护工部负责养老护理员的管理、培训与输出，通过长期稳定的用工模式和与湘潭医卫职院合作开展订单式培训，形成稳定且有质量的护理人才池。医疗支付上，对湘潭市内五保户住院实施“零支付”;以按日包干、分类结算的管理模式解散，如对病情严重、需24小时持续护理的病人按平均200元/天结算;对湘潭市户籍全失能或临终关怀类老人补贴300～500元/月的护理费。

该模式的优势体现在医、护、养资源的集合和高效调动，依赖于强大的医疗资源共享体系和完善的自产护工系统，能及时有效应对老年人的医养需求;同时在市民政、财政等支持下，提供护理补贴和收费减免，减轻老年人养老的经济负担。

然而医护资源作为模式的核心也成为限制模式发展的因素，大部分人养老护理就业意愿的缺乏对模式构成了潜在的阻力，校企合作、人才对口输送、志愿服务者的挖掘成为保证医养结合式养老稳定持续供给的当务之急。同时，此模式对经济等方面投入较大，依靠国有资本，对养老新领域的开垦受限较大，有待加快市场化步伐。

（二）湘潭市岳塘区向阳社区：“1+6+X”模式

向阳社区夕乐苑长者之家是湘雅集团“1+6+X”养老模式下的一个“X”分支点，“1”即作为集合性机构的养护院，“6”即社工服务、老管家、老年大学、老年餐饮、理疗、上门服务六类配合服务设施，“X”即分散在多个社区的日间照料中心。养护院是全链条的中心，汇集各个分支机构老人相关数据，接收各个分支服务机构流入的老年住户，提供更专业、系统的医疗养护服务。

“1+6+X”模式是多种养老元素的整合，一方面依靠湘雅集团强大的医护体系支持，提供高度专业化的医疗服务;另一方面通过“6”体系中各种服务触及到老人医护以外的生活需求，并从机构内部向居家养老服务延伸。这一模式既对接受“6”、“X”服务的老人提供偏公益性质的服务，又同时以养护院为中心进行资源周转、推进市场化运营。

然而该模式盈利步伐较缓慢，日间照料中心和其他分支点维持微量收费服务的同时，提供理疗、娱乐等机构自付的不收费项目，政府补贴也较微薄，如湘潭向阳社区日照中心仅接受一年3万的政府补贴;而老年顾客由分支点向养护院的转化度并不显著，模式整体投资回报率低。

（三）长沙市岳麓区岳龙社区：文化品质养老

长沙市岳麓区望月湖街道岳龙社区“怡心.颐养堂”日间照料中心，在德孝文化和中医养生的基础上，注重“文化品质养老”。社区开设“快乐工社”、“活力俱乐部”等文化娱乐区为老人举办文娱活动，在全区养老点为老年人开设规范化课程60余门;通过社区“再上岗”机制让退休老人回归社区建设，消解老人社会身份转变的失落感，并为社区提供更加便利老人生活的管理视角;此外还与湖南发展集团共同推出以异地休闲度假为特色的“候鸟式”旅居养老。

文化品质养老的重点在满足老年人文化、教育、社会认同等精神需求上，形成内容规范、成规模的文化、娱乐、教育供给，并创造性地提供老年人社会角色过渡的平台，更有助于维护老年人心理健康与愉悦感;机构运营的候鸟式旅居养老能有效结合老人个性化需求和机构的统一管理，提供更具保障的老年度假旅居服务。

该种模式主要以文化、教育、娱乐等活动为支撑，医疗养护上相对薄弱，缺乏专业的医疗、养护团队及稳定的人才培养与引进机制，因此老人不能全天候在该类机构料理养老生活，而主要将其作为老人社区居家养老生活的补充。

（四）长沙望城区康乃馨国际养老示范城：“1+N”模式

长沙康乃馨养老社区是“医疗+养老+地产”多位一体的综合性高端养老社区，依托康乃馨老年病医院、住院部、老年呵护中心，形成全方位的集商业、文化、健康、娱乐、旅游等多元素于一体的老年养生城。

“1+N”模式立足于持续医养的基础，即“1”，提供全面的设施和多样的活动，即“N”，以养老地产为桥梁，将文化、娱乐、商业多种服务融入老年长期生活的文化消费空间，有效满足老年人多元化需求，且在舒心的环境与高品质的服务下，老年人的满意度更高。

但同时多板块的布局对养老机构的资金、各类资源投入要求巨大，该类“大而全”式的高端养老机构进入门槛相对较高;此外，老年人及其家庭需相应承受较高昂费用，导致综合性养老社区偏重满足中高端养老需求，市场面向较狭窄。

（五）株洲建宁街道养老服务中心：专注失能失智老人

株洲市建宁街道老年养护中心隶属于湖南普亲连锁养老机构，专注服务失能、失智老年群体，率先研究并实践长期照护服务体系，涵盖对老年人的生活照护、康复训练、医疗护理。着眼于失能失智老人的服务重心，普亲为实施对老人的长期健康管理设计建立个人健康档案、设置个性化护理计划等持续性、定制化健康监测方案，对养老机构的内部设施做出了全面的智能化、无障碍设计布局。

专注失能失智老人的模式适合于拥有专业化、标准化程度较高的医疗、护理队伍的養老机构运行，专业化优势和全面的高质量服务体系能够支撑机构向失能失智老人这一特殊群体提供有保障、有尊严、持续性的养护服务。因此，维持高专业度的服务和高质量的管理水平需要稳定且高素质的医护人员供给和标准化、落实度高的质量管理体系。

该种模式本身尚未显示出明显缺陷，但在运营过程中应防范管理失调或医护人员、医疗资源不能持续稳定供给等问题，避免模式的持续性受到削弱，专注细分领域的养老服务丧失核心优势，降低服务水平。

四、结论与建议

各个机构由于不同的目标老年客户群体和不同的资源基础，各自通过配合民政、调整机构、丰富元素等手段实践并发展了不同的养老路径，形成各自特色，为老年人及其家庭创造便利、提升幸福感。总结以上社区模式适用情况与养老市场整体趋势，我们针对机构对养老模式的拓展和探索、政府与社区可提供的配合措施上提出以下参考建议。

（一）在医养护基础上，对养老模式做差异化探索

一方面，老年人特殊的身体机能需要质量过关的持续医疗与养护，来为老人享受精神文化活动提供保障。养老机构可建立在多科室或专门精细的医疗资源之上，以及时、针对性地向老人提供医疗服务，并依赖专业化养护团队保证持续的康养。另一方面，机构应当立足于自身各异资源条件，满足老年人多样化、个性化需求，聚焦于文化供给，构建老年人社群，并适当以养老地产集合多种养老元素;与社区达成合作，延伸服务供给的空间，打造“互联网+”养老下单服务。在医养护成为大趋势的同时，专业化的医养护理可以精准对接有相关需求的老年群体，差异化的医养结合路径可以提升微小企业的生存空间，为养老产业注入动力。

（二）适当提高民营资本在公立项目中的比重

传统的公立医院通过成熟完备的医疗体系能够在养老的医养护层面取得良好效果，但国有资本的保守性会在一定程度上限制公立机构对养老产业市场化的探索、养老服务范围的扩张，也会在老龄化愈演愈烈的未来带来过重的财政负担，引发社会福利问题。而民营资本的加入更有利于激发公立养老机构在多元养老供给上的改进和创新，增加社会力量和社会资本的注入，提升养老质量和老人满足感。政府应该增加对民营资本支持、引导、鼓励的程度，给予相应的财政补贴，金融补贴，减少养老产业进入壁垒，逐步开放夕阳产业市场。

（三）加速社区居家养老模式转变

机构养老存在仍然部分老人出行不便、精神关怀缺乏之虞，街道、社区应通过建立老年家庭档案并进行老人病历管理、建设老人活动站家庭保健中心、开设免费老年教育基地、设立“志愿者服务队伍”并形成较为规范的培训和分配体系等方式搭建资源周转平台、与周围高校取得联系丰富老年人的日常生活、联合相关机构将服务和养老用品送到老人居所，结合“互联网+”平台技术，让老年人的生活更便捷，更安全，更愉悦。尤其是以医养为重心的养老机构应当实现持续医养向家庭延伸，克服难以上门的困难，培养更多高级养老护理人员，建立科学合理的居家养老服务体系。

（四）推进医疗保险的广泛覆盖

2006～2012年，我国个人卫生健康支出从49.3%减少到34.3%，但个人支付的人口比例仍然较高。城市和农村的医保报销额度和比例都不高，特别是针对高额卫生支出的财政保障力度较低。为应对老年人及其家庭“因病致贫”与“因护致贫”的问题，我国政府应逐步提高卫生事业投资力度，提高门诊服务、住院等费用的报销比例，积极推进长期照护保险的落地。除此之外，应该提高居民对购买养老保险，医疗保险的意识，在政府给予补助的前提下，养老保险企业对身体状况不同的老人群体给予不同的保险业务及优惠政策，居民个人也应该提前做好风险防范意识。在三方有主次的共同努力下，最大程度地应对突发重大疾病，保障老年群体的生活质量。

参考文献：

[1]世界卫生组织（WHO）.中国老龄化与健康国家评估报告[R].瑞士：世界卫生组织，2016-06-11.

[2]赵德余，梁鸿.中国农村养老保障的供需结构及其组织原则[J].上海管理科学，2006（05）：63-64.

[3]向明凯.一个医疗机构转型“医养”的模式——湖南省湘潭市第六人民医院坚持“四个导向”推进“医养结合”的启示[J].人口观察，2018（05）：46-47.

[4]中華人民共和国国务院新闻办公室白皮书：《中国老龄事业发展》[R/OL].[2006-12-12].http：//www.scio.gov.cn/zfbps/ndhf/2006/Document/307877/307877.htm

[5] Li Y， Wu Q， Liu C， Kang Z， Xie X， Yin H et al. （2014）. Catastrophic health expenditure and rural household impoverishment in China： what role does the new cooperative health insurance scheme play？ PLoS ONE，9（04）：93253.

*基金项目：国家大学生创新性试验计划资助项目“湖南社区养老模式的调查与思考——以长株潭城市群五个典型社区为例”（编号：S201910530007）。

（作者单位：湘潭大学商学院）