徐 培，范燕华，阚厚铭，王茵萍

(1.南京医科大学第一临床医学院，江苏 南京 210029； 2.南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011；3.南京医科大学附属逸夫医院，江苏 南京 211166； 4.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

近年来对针灸及腧穴的研究不仅从基础理论机制角度，同时从腧穴组织解剖角度深入研究，越来越多研究发现针灸腧穴与周边解剖组织存在紧密的联系。利用超声，特别是肌骨超声，评估腧穴与解剖组织关系、得气与解剖组织关系、针灸疗效等[1]。内关穴是临床常用穴位，在心血管和神经系统疾病方面运用广泛[2]。该穴属于手厥阴心包经，是心包经的络穴，八脉交会穴之一，通阴维脉。其位置浅表，位于手腕上方，取穴方便。因此，本研究选取内关穴，旨在超声介入下，观察针刺内关穴得气时，内关穴与周边解剖组织结构关系。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年5月—2019年8月60名健康志愿者，其中男性30名，女性30名，年龄22～33岁，平均年龄(26.98±2.56)岁，身高155～183 cm，平均身高(169.7±7.76)cm，体质量45～90 kg，平均体质量(67.78±13.22)kg。根据体重指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2)分类，偏瘦(<18.5 kg/m2)10名；正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)25例；超重(24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2) 13例；肥胖(BMI≥28 kg/m2)12人。

1.2 入选标准

①志愿者正常成年，智力正常，思维清楚；②同意接受此次观察研究；③志愿者能正确表述研究过程中躯体自我感觉变化。

1.3 排除标准

①排除心脑血管相关疾病；②排除上肢骨骼肌肉损伤相关疾病；③排除上肢神经血管相关疾病；④排除凝血功能障碍相关疾病。

2 研究方法

2.1 操作前准备

预先对房间进行紫外线消毒，超声医师对志愿者上肢前侧进行均匀、连续的探查，范围从腕横纹至肘横纹，对志愿者桡侧腕屈肌、掌长肌、指屈肌、旋前方肌、肱桡肌、正中神经、尺神经、桡动脉、桡静脉、前臂正中动静脉、前臂侧骨间动静脉、前臂内侧皮神经和前臂掌侧骨间神经等相关周围组织解剖结构和走行进行初步了解。因为前臂正中动静脉、前臂侧骨间动静脉、前臂内侧皮神经、前臂掌侧骨间神经位置较深以及超声仪器显示、超声医师操作的影响，解剖结构显示不清楚，故操作时暂不探究与上述解剖组织关系。

2.2 定位与取穴

针灸医师和志愿者按标准卫生洗手法洗手，洗手范围扩大至肘横纹附近，使用一次性酒精消毒片对针灸医师双手、志愿者内关穴周边、高频探头进行消毒。志愿者取坐位，双手手臂内侧朝上，平放于操作台上，腕部垫一软垫，自然垂腕，根据《经络腧穴学》内关穴定位：前臂掌侧, 当曲池与大陵的连线上, 腕横纹上两寸, 掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间[3]。操作前与志愿者沟通交流，在内关穴定位处刺入毫针。

2.3 操作方法

2.3.1 内关得气时与周围解剖组织的距离测量 毫针针刺内关穴，当志愿者有强烈“酸胀麻重”得气感时告知针灸医师，针灸医师手持固定毫针，超声医师将高频探头置于外露毫针针体附近，适当调整探头角度，直至针体和针尖显示清楚，记录皮肤针刺点距第一腕横纹的距离(即取穴点)，针体距正中神经的最短距离，针尖距皮肤的垂直距离(即进针深度)。

2.3.2 内关穴得气强弱与周围解剖组织的动态变化 待志愿者安静休息1 h，针灸医师再次给予内关穴定位，超声医师将高频探头置于定位穴位旁，在超声实时监测下，缓慢垂直刺入毫针，依次观察毫针突破皮肤、脂肪层和肌肉层，并观察针体与正中神经的位置关系。嘱志愿者随时表述自我感觉，若有触电样疼痛时，观察此时毫针所在解剖位置，同时适当调整针尖位置，缓解疼痛不适。观察毫针进入内关穴相关解剖结构时，每一层组织结构有无“酸胀麻重”得气感，并作出相关记录。

2.4 统计学方法

应用IBM SPSS 25.0统计软件对60名志愿者左右内关穴操作120个穴位数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数(率)表示，采用t检验或方差检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 前臂掌侧腕部至肘部相关组织解剖位置超声表现

在前臂腕部掌侧，腕管内含有正中神经、指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇长屈肌腱，腕管外含有桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱。腕横纹附近，正中神经呈圆形或椭圆形，超声短轴切面上表现为蜂窝状结构，由低回声的神经纤维束、高回声的神经束膜和神经外膜组成。

根据腧穴定位，内关穴在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，浅层有指浅屈肌、前臂正中动静脉，深部为指深屈肌、前臂侧骨间动静脉，上有前臂内侧皮神经，下有正中神经，深层有前臂掌侧骨间神经。见图1。

3.2 不同分组条件下毫针针刺内关穴得气时解剖测量距离结果

3.2.1 不同性别内关穴得气解剖测量距离结果 由表1可知，男性、女性针刺左侧内关穴，取穴点的距离、针体距正中神经的最短距离、进针深度差异有统计学意义(P<0.05)，右侧差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2.2 不同体重指数内关穴得气解剖测量距离结果 由表2可知，不同体重指数的人左侧进针深度差异有统计学意义(P<0.05)，右侧差异无统计学意义(P>0.05)。不同体重指数的人在取穴点、针体距正中神经的最短距离上，左右两侧差异无统计学意义(P>0.05)。

注:①掌长肌Palmaris longus;②桡侧腕屈肌Flexor carpi radialis;③桡动脉Radial artery;④指浅屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神经Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦指屈肌与旋前方肌间筋膜Anterior interfascial fascia;⑧旋前方肌Pronator quadratus。图1 内关穴超声下解剖横断面显像

表1 男性、女性毫针针刺内关穴得气结果

表2 不同体重指数毫针针刺内关穴得气结果

3.2.3 左右两侧内关穴得气解剖测量距离结果 由表3可知，左右手内关穴进针取穴点、针体距正中神经的最短距离、进针深度差异均无统计学意义。

3.3 内关穴得气时针尖与周围肌肉解剖关系

毫针针刺内关穴，当有得气感时，记录针尖所处位置，结果发现解剖位置多位于肌肉筋膜处，见图2。①针尖位于指屈肌56个，其中指浅屈肌12个，指深屈肌与指浅屈肌肌肉筋膜集中处44个;②针尖位于旋前方肌64个，其中位于旋前方肌浅层表面筋膜48个，深层16个;③毫针有得气感时，针尖在肌肉筋膜集中处有92个，肌肉层内部有28个。

3.4 肌骨超声引导下毫针进针得气感强弱动态变化与周围解剖组织关系

①毫针刺入皮肤时，有轻微刺痛感，通过掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间时，有轻微酸胀感，针体位于正中神经外膜边缘;②当毫针刺激到正中神经时，志愿者有明显触电样感觉，中指、无名指、小指麻木明显,针灸医师予以调整针尖位置，进针角度稍向尺侧倾斜，正中神经无明显刺激，患者触电感随即消失;③毫针刺激指浅屈肌和指深屈肌筋膜时有强烈酸胀麻重感，突破筋膜后得气感减弱，逐渐到达旋前方肌，酸胀麻重感再次较前加重;④在旋前方肌浅层表面筋膜强烈得气感，逐渐刺入旋前方肌深部得气感减弱;⑤在毫针刺入过程中，随着肌肉、筋膜的相互交替，得气感弱强随之变化。在志愿者得气感最明显时，缓慢轻微行针，转动、提插针体，可见周围组织缠绕针体，并带动毗邻组织。见图3。

表3 左右手毫针针刺内关穴得气结果

注:①掌长肌Palmaris longus;②桡侧腕屈肌Flexor carpi radialis;③桡动脉Radial artery;④指浅屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤指浅屈肌与指深屈肌间筋膜Superficial flexor and deep flexor interfascial fascia;⑥正中神经Median nerve;⑦指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑧指屈肌与旋前方肌间筋膜Anterior interfascial fascia;⑨旋前方肌Pronator quadratus。图2 内关穴超声下解剖横断面显像

注:①掌长肌Palmaris longus;②桡侧腕屈肌Flexor carpi radialis;③桡动脉Radial artery;④指浅屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神经Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦旋前方肌Pronator quadratus;⑧毫针进针针道The acupuncture in the Neiguan(PC6) point。图3 毫针针刺内关穴周围解剖组织超声显像

4 讨论

近年来中外学者将针灸得气、经络理论等通过实验室生化检测、CT、MRI、PET/CT等条件，得到科学化、客观化的循证依据[4-8]。但是在临床中，实验室生化检测要求专门的实验室检测，需重复对患者进行血液样本采集，对患者而言有一定血管穿刺损伤。CT、MRI和PET/CT等影像学检测耗时长、成本高，对人体有一定辐射，对检查的条件也有一定限制。因此，越来越多学者通过超声医学对针灸理论、得气和针灸疗效进行研究[9-11]，尤其是肌骨超声的发展，超声医学在针灸解剖组织研究、针灸疗效评估、针灸安全评估等方面运用越来越多。

针刺内关穴，晋代《针灸甲乙经》曰：“入二分，灸五壮。”明代《针灸大成》记载“针五分，灸三壮。”现代《针灸学》提出：“直刺0．5至1寸”[12]。因此，内关穴针刺深度可以由2分、5分至1寸。夏冬冬等[13]发现内关穴直刺3分、5分和1.4寸可分别刺激浅、中、深部的结缔组织富集部的血管神经而发挥针刺效应。因此内关穴得气的范围深度可以从3分到1.4寸，此次研究测量志愿者得气感最强烈时的进针深度，通过超声测量相关距离，观察发现男性、女性志愿者左侧内关穴，测量距离差异有统计学意义，而右侧差异无统计学意义。不同体重指数的志愿者左侧进针深度有统计学差异，右侧无明显差异。因此，不同性别和体重指数的内关穴解剖距离结构可能存在一定的差异，其可能与骨骼、肌肉大小和脂肪厚度差异有关，也可能与刺激内关穴的不同深浅穴区相关，但需要进一步研究。研究观察左右手内关穴得气测量距离差异均无统计学意义。因此，样本个体左右两侧内关穴得气解剖距离差异无统计学意义(P>0.05)。

毫针针刺内关穴通过超声动态观察，针刺入皮下之后，针尖触及内关穴皮下的皮下组织、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，进一步针刺，针尖可触及指浅屈肌及正中神经和指深屈肌；继续进针，针尖可触及正中神经、指深屈肌和旋前方肌；再向下进针，针尖甚至可触及前臂骨间膜、桡骨和尺骨。刘延祥等[14]通过三维重建了内关进针所经过的解剖结构，与超声观察有高度一致性。观察发现当毫针针尖有强烈得气感时，针尖所处的解剖位置，在肌肉筋膜集中处有92个，肌肉层内部有28个。随着进针深度的增加，得气感在不同组织结构中强弱不同，在指浅屈肌与指深屈肌筋膜连接集中处、在指深屈肌和旋前方肌筋膜连接集中处得气感觉强烈，肌肉层内部感觉减弱。因此针灸得气感与肌肉筋膜有密切相关性。王春雷等[15]曾提出“筋膜学说”：认为人体筋膜系统是“经络”的载体，“腧穴”是筋膜支架上富含神经感受器和活性细胞而能接受刺激产生较强生物信息的地方。针灸通过对筋膜结构进行机械刺激，激活、强化筋膜系统，发挥自我监控修复与支持储备功能。得气即是产生神经电信号、化学信号，从而起到调节人体功能细胞的生命活动和机能活动。

内关穴在超声引导下针刺，能更清楚的观察腧穴得气时组织解剖位置，同时能起到引导作用，指导临床安全进针。观察发现当毫针刺激正中神经时，志愿者有明显的触电感，中指、无名指、小指麻木明显。针尖向尺侧调整，可以安全避开正中神经。超声与CT、MRI、PET-CT相比较而言，具有方便操作、耗时短、费用低、能进行实时监测、设备轻便和无辐射优点，临床实用性更高。

本次研究利用超声重点观察了毫针针刺内关穴得气时周围解剖组织关系，发现不同性别和体重指数的内关穴得气解剖测量距离可能存在一定的差异，单独个体左右内关穴测量距离差异无统计学意义。针刺内关穴得气感与肌肉筋膜关系密切，筋膜越集中，得气感越强烈。毫针在超声实时动态监测下行针时，可清晰观察各个组织解剖结构，安全进针，避开某些重要血管、脏器和神经。超声为针灸腧穴得气机制提供解剖学依据，为针灸疗效机制的研究提供新的方法。当然，本研究也存在不足，志愿者样本量偏少，集中25～30岁，不能代表不同年龄层;此次研究仅针对内关穴，其他腧穴未涉及。这些仍需进一步扩大样本量，在进一步实验中研究。