连德安

（福州市医疗保障基金中心永泰管理部，福建 永泰 350700）

一、引言

随着我国生活质量的不断提高，国家对公民医疗保险制度的确立更加重视。我国城镇职工所使用的基本医疗保险制度依旧使用传统的统账结合模式来进行医疗费用的支付。当城镇职工遇到大病时，则需要通过医疗保险的支付制度来进行支付，若产生一些小病则可以利用个人账户来进行负担。大病与小病之间的支付和责任承担方式非常明确，这样的结合方式非常有利于医疗费用的增长与控制，并且同时能够对参保人员起到非常重要的帮助作用。与此同时，在实际应用的过程中，依旧会因为费用问题而产生一些不必要的矛盾。因为账户的个人属性而对职工的医疗费用所产生约束，在导致相关保险基金沉淀和不流通的同时，为职工的就医资金流动带来了压力。所以有关部门必须及时对个人账户进行管理和改革，保证每个账户都能够进行准确的定位，在城镇医疗保险制度改革的同时促进城镇职工医疗基本保险制度的创新改革，帮助我国医疗保险制度逐渐完善。

二、基本医疗保险于城镇职工个人账户的发展背景

所谓的城镇职工所拥有的基本医疗。保险的个人账户制度是属于现代医疗保障过程中非常关键的一种统筹手段，是利用现代化社会体制来强制缴费的一种保险形式。相应的缴费制度可以按照医疗保险的费率来参与城镇职工与单位对比率的比例来进行分担，并且将相关的资金纳入到个人账户中。我国所应用的城镇职工保险个人账户根本目的就是利用这样的储蓄形式来防范一些未知的疾病风险产生。

三、基本医疗保险在城镇职工个人账户中产生的问题

（一）个人账户结余较大

目前我国相关的职工基本医疗保险所产生的问题以收支不平衡为主，尤其是个人账户的使用资金，其对应的使用范围一般为小病的门诊支出，所以就非常容易导致资金沉淀，这就使的相关职工在使用医疗统筹资金时候的使用率非常高，并且在个人账户当中所产生的沉淀情况就会极大地增加统筹的状况。

（二）功能缺失作用

因为我国现在医疗保险的制度不断深化改革，与此同时资金支付范围也开始逐渐扩大个人账户中的某些功能产生了极大的缺失，更甚者将医疗账户中的资金在医药商店中购买一些生活用品，甚至只有很少的药品上才使用了部分资金，还有一些职工会使用漏洞而进行套现，所以导致利益链不正当产生。

（三）个人信息管理水平有限

现在城镇职工参保人员当中数量较大，但是在此基础上并没有完善的保险系统。这就使得这样的环境下整体工作效率降低，没有进一步完善的医疗保险系统来升级和创新医疗资金的支付和划分，就使得支付的各个环节以及对应医疗工作效率大大下降。

四、职工保险个人基金创新使用

（一）使用医疗个人账户购买保险

城镇职工在参与现代化医疗保险的过程中，使用个人基金账户来购买具有商业性的健康医疗保险，从而产生间接性的互助共济现象。对于这样的基本医疗保险，最初构想是希望能够利用一些统筹资金而产生互助，使一些伤残的保险职工能够更加便捷的利用低消费的方式来进行医疗支出。为了更好地匹配应有的统筹资金，相关政府应该具体分析参保职工的个人情况，包括参保职工的个人健康水平以及经济状况，包括年龄等一些必要信息都需要进行准确的统计。在此基础上融合一些积极的商业保险，利用不同区域的统筹人先来进行有目的性的商业保险设计，之后通过职工自己拥有的个人保险支付账户来进行支付，以此针对不同的年龄人群进行参保需求的对应满足，同时补充一些适当的医疗保险责任保障个人账户资金沉淀的问题得以解决，对相关的参保职工进行扩充。

（二）利用基层首诊的形式促进参保职工与社区医生签约

对于我国国家现代医疗整改服务来说，推进家庭与家庭医生签约是重点也是难点。所以利用家庭医生实现首诊以及高效的分级医疗体系建设能够高效带动我国国家医疗保险体制的进一步改革。在此基础上，必须对家庭服务医生进行全面推进，与此同时制定一定的相关基金作为保障，可以考虑与当地卫健局以及当地相关人社部门为基础进行统筹，保障个人账户的比例稳定，同时向社区医疗机构进行支付时，提供一些完善的支付保障服务，对职工的家庭就医情况以及健康状况进行远程监控以及评估，从而使得医疗资源得到高效的利用，并且进一步推进我国医疗保障分级诊疗系统的建立。

（三）应用个人医疗账户购买家庭健康管理服务

职工可以利用个人医疗账户来购买家庭管理服务，在使服务范围得到扩展的同时，为家人的健康提供一份保障。职工的基本医疗保险筹资的重点对象一般是职工的单位，所以职工在有能力进行正常劳动的情况下，我国的医保个人账户需求就会减弱，与此同时在职员工如果有赡养下一代或赡养父母的责任，并且还需要为其支付医疗费用的同时，相应的医疗保险就会融合城镇居民医保，在全面可调控的原则下引入第三方管理模式。利用高效的职工管理模式来辅助家庭保险管理，在进行健康综合管理服务的模式下，进行个人账户的基金预存购买。不仅能够为自己提供一份健康保障，还能为自己的家庭提供更全面的健康管理，为一些未知的疾病而提供保障，并且降低对医疗资金的使用支出。

（四）构建个人账户统筹基金调动形式

在我国当前特有的医疗管理保障体系中，个人账户基金的额度划分给个人账户中，用自己的缴费工资以及相关的年龄来确定参保的金额。员工的个人缴费状况与员工的年龄以及其对应的工资以及健康状况有着直接的联系，所以在产生一些小病或大病的就医时，就可以利用医疗保险来减少医疗费用输出。职工可以将资金转入到个人账户中，另外一个是在生病并不需要住院时进行了门诊治疗，就会产生统筹金额以外的住院费用，导致资金压力的产生，所以个人账户的统筹构建可以进行动态调整，以便帮助相关职工承担更多的医疗经济输出。针对不同年龄参保职工可以制定不同的方案，依据其支付的额度以及其他支付金额标准对相关员工增加缴费比例，与此同时，划转到个人账户中的比例就会逐渐降低。与此相反的情况下，若没有超过规定的专次数以及相关统筹支付基金标准，或者没有产生任何费用行为的员工的缴费比例就会降低，转化到个人职工账户中的比例就会逐渐上升，这样的动态调控机制可以使职工的积极性增强，同时对健康管理的意识提高并且使住院率降低。

五、结语

综上所述，我国现代城镇职工的相关医疗保障制度中的个人账户制度依旧处于发展阶段，所以还存在着非常多的局限性问题，这些问题都需要有关部门逐渐重视起来并高效解决。因为现代职工的城镇医疗基本保险基金中个人账户缺失功能以及个人基金结余较大或者相关资金保险个人信息管理水平等问题的出现，都使得在日常的保险基金流通过程产生了非常大的阻碍，针对以上问题进行方向性的制度管理，保证个人账户的高效私密性以及安全性，从而保障基本医疗保险水平的逐步提升，实现进一步现代化创新发展。