刘高，周鹭，王蕾，和意娴，蔡恩丽

我国每年新发卒中患者约200万人，50%以上幸存者遗留持续的神经功能缺失[1]。其中70%～80%的卒中患者因残疾不能独立生活，偏瘫、步态异常是卒中患者的主要运动功能障碍，也是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素[2-3]。因此，需要有效的训练策略来帮助患者运动功能的恢复。研究发现，基于镜像神经元理论的镜像疗法（mirror therapy，MT）有利于改善卒中患者肢体功能障碍，且已在上肢康复中广泛应用[2]。尽管国内外已有较多关于镜像疗法对卒中后下肢运动功能障碍的研究，但其科学性和临床适用性有待进一步评价。基于此，本文对镜像疗法改善卒中偏瘫患者下肢运动功能的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行Meta分析，以期为该类患者的治疗提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 文献检索策略 检索PubMed、CINAHL、Cochrane图书馆、Embase、PEDro、APTA、中国生物医学文献（China Biology Medicine，CBM）、万方、维普以及中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）2004年5月-2019年5月公开发表的RCT。根据具体数据库进行调整，主题词和自由词相结合，通过多次预检索后确定检索策略。中文检索式为：（卒中OR脑血管意外OR中风）AND（下肢功能障碍OR下肢OR步行OR平衡OR步态）AND（镜像疗法OR镜像治疗OR镜像视觉反馈疗法）；英文检索式为：（stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischemia OR cerebrovascular accident）AND（lower limb OR lower ex tremit y OR ankle OR motor recovery OR balance OR gait）AND（mirror therapy OR mirror therapy OR mirror visual feedback therapy）。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①纳入对象：年龄＞18岁，符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）1978年制定的诊断标准[4]或符合中国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[5]，并经CT/MRI证实的卒中患者；②发表时间为2004年5月-2019年5月；③文献研究类型为RCT；④干预措施：试验组采用镜像疗法，对照组采用常规方式；⑤结局指标：下肢运动功能采用Fugl-Meyer评定（Fugl-Meyer assessment，FMA）下肢部分总分、踝关节活动评定表（range of motion，ROM）、Ashworth下肢肌张力分级（modified Ashworth scale，MAS）、Brunnstrom分级（Brunnstrom stages，BS）；步态评估采用10 m步行测验（10 meters walk test，10MWT）、功能性步行量表（functional ambulation category scale，FAC）；平衡能力评估采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、平衡指数（balance index，BI）；⑥两组一般资料具有可比性。

排除标准：①研究针对同一研究人群重复数据发表、动物实验、结局指标中未涉及安全性或有效性的内容、综述、评论的文献；②与其他疗法联合干预；③未能提供明确的诊断方法及结果不能量化的文献；④研究质量比较差、信息残缺且无法有效提供数据的文献。

1.3 文献质量评价与资料提取

1.3.1 文献质量评价 纳入研究的质量采用物理治疗证据数据库量表进行评估[6]。本量表是评价临床RCT质量的工具。共11条标准，总分10分（第1条的结果不计入总分），≥7分为高质量，≤4分为低质量。

1.3.2 资料提取 由2名评价人员对文献独立筛选与资料提取，再进行比较，当有分歧存在时，征询第三方意见进行仲裁。根据文献的内容研究人员独立提取数据（纳入文献的题目、作者、发表时间、卒中类型、研究对象的基本资料、样本量、干预措施、评价工具及干预周期）。

1.4 统计学方法 应用RevMan 5.3统计软件对数据进行分析与处理。对相同测量工具的研究采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）分析，否则用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）分析，所有分析均计算95%CI。异质性分析采用Q检验和I2，若各研究间无统计学异质性（P＞0.1，I2＜50%），使用固定效应模型；P≤0.1或I2≥50%时，选择随机效应模型。若无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究。

2 结果

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的方法学质量评价

2.1 纳入研究的基本特征 本研究共纳入14篇文献（9篇英文，5篇中文）[7-20]。共包含643例卒中患者，试验组324例，对照组319例；病程20 d～1.6年，7篇[8，10-11，15，18-20]纳入病程3个月以内的患者，3篇[9，13，16]纳入病程3～6个月的患者，1篇[7]纳入病程12个月以上的患者，3篇[12，14，17]未提及。2篇[8，13]出现失访，失访率<15%，失访的主要原因为：患者由于健康状态较差，无法继续参与试验，因个人或家庭原因退出试验。文献筛选流程见图1，各研究的质量评价见表1，各研究的基本特征见表2。

2.2 下肢运动功能

2.2.1 Fugl-Meyer评定 8篇文献[8，10，12，15-19]报道FMA下

肢部分评分。Q检验P=0.009，I2=63%，存在明显异质性，漏斗图提示可能存在发表偏移。结果显示镜像疗法可有效提高患者FMA评分（SMD3.20，95%CI1.52～4.88，P＜0.001）。因此，按照纳入研究干预周期分为2～3周、4周及6～8周镜像疗法3个亚组。亚组分析结果：3篇文献[8，10，18]采用干预周期为2～3周的镜像疗法，Q检验P=0.08，I2=75%，结果显示干预周期为2～3周的镜像疗法对下肢FMA评分无明显效应（SMD0.80，95%CI-0.10～1.71，P=0.08）。3篇文献[15，17，19]采用干预周期为4周的镜像疗法，Q检验P=0.67，I2=0，结果显示干预周期为4周的镜像疗法对下肢FMA评分无明显效应（SMD0.23，95%CI-0.05～0.51，P=0.11）。2篇文献[12，16]采用干预周期为6～8周的镜像疗法，Q检验P=0.93，I2=0，结果显示干预周期为6～8周的镜像疗法可提高下肢FMA评分（SMD0.99，95%CI0.65～1.33，P<0.001）。3个亚组间效应量存在统计学差异（P=0.001），干预周期为6～8周的镜像疗法具有最高效应量，亚组分析结果见图2。

表2 纳入文献的基本特征

图2 不同干预周期对Fugl-Meyer评定下肢部分效应的Meta分析

2.2.2 踝关节活动评定表 2篇文献[7，11]将ROM作为评估患侧下肢运动功能的工具，Meta分析显示Q检验P=0.88，I2=0。结果显示镜像疗法可提高卒中患者患侧下肢ROM评分（SMD1.20，95%CI0.71～1.69，P<0.001）（图3）。

2.2.3 Brunnstrom分级 3篇文献[7，9，11]采用BS作为患侧下肢运动功能评估工具，Q检验P=0.96，I2=0。结果显示镜像疗法可提高卒中患者患侧下肢BS评分（MD0.55，95%CI0.28～0.82，P<0.001）（图4）。

2.2.4 Ashworth下肢肌张力分级 共有4篇文献[7，9，11，19]采用MAS评分作为患侧下肢运动功能评估工具。其中3篇文献[7，9，11]采用MAS评分以连续性变量进行分析，Q检验P<0.001，I2=92%，有明显异质性。结果显示镜像疗法后下肢MAS评分无明显效应（SMD0.79，95%CI-0.62～2.21，P=0.27）（图5）。彭娟等[19]将MAS分级作为有序分类变量进行分析，其结果显示试验组较干预前MAS评分有改善，但较对照组无显著性差异（P>0.05）。

2.3 步态评估

2.3.1 10 m步行测验 共有3篇文献[7，8，11]采用10MWT评分作为下肢步态评估工具。Q检验P=0.82，I2=0。结果显示镜像疗法可有效提高卒中患者10MWT评分（SMD0.08，95%CI0.03～0.13，P＜0.001）（图6）。

图3 踝关节活动评定表的Meta分析

图4 Brunnstrom分级的Meta分析

图5 Ashworth下肢肌张力分级的Meta分析

图6 10 m步行测验的Meta分析

2.3.2 功能性步行量表 共有2篇文献[9，18]采用连续变量形式的FAC评分作为下肢步态评估工具。Q检验P=0.29，I2=9%。结果显示镜像疗法后下肢FAC评分无明显效应（SMD0.07，95%CI-0.39～0.53，P=0.77）（图7）。

2.4 平衡能力

2.4.1 Berg平衡量表 共有2篇文献[18，20]采用BBS评分作为下肢平衡能力评估工具。Q检验P=0.90，I2=0。结果显示镜像疗法可提高卒中患者平衡功能评分（SMD0.98，95%CI0.42～1.53，P＜0.001）（图8）。

2.4.2 平衡指数（总体稳定指数、内外侧稳定指数） 2个研究[12，14]采用Biodex平衡系统平衡指数作为下肢平衡能力评估工具，其中总体稳定指数的Q检验P=0.27，I2=17%。结果显示镜像疗法对总体稳定指数无明显效应（SMD-0.47，95%CI-1.01～0.06，P=0.08）（图9）。而内外侧稳定指数的Q检验P=0.36，I2=0。结果显示镜像疗法改善患者内外侧稳定指数，提高患者平衡能力（SMD-0.43，95%CI-0.71～-0.16，P=0.002）（图10）。

图7 功能性步行量表的Meta分析

图8 Berg平衡量表的Meta分析

图9 总体稳定指数的Meta分析

图10 内外侧稳定指数的Meta分析

3 讨论

本研究基于14篇随机对照试验产生。经过PEDro量表评价，其中有5篇高质量研究，9篇研究为中等质量，整体研究质量较高。各研究均有明确的纳入排除标准且干预前基线一致，具有可比性。其中8篇描述了具体的随机方法和过程，5篇报告了分配隐藏方案，有5篇对结果评价者采用盲法，有失访的研究也对原因进行了详尽地描述。

就干预时间而言，本次纳入研究为15～45分/次，每周干预2～7次。目前尚无研究表明哪种镜像疗法更加有效。以FMA评分为评价下肢运动功能的主要研究工具，其次采用ROM、BS及MAS评分进行评价。作为国际常用的运动功能评分量表，FMA可以综合评价偏瘫患者运动功能，纳入研究显示镜像疗法可以提高卒中患者患侧下肢运动功能（SMD3.20），但异质性较高（I2>50%），可能与纳入各研究的干预周期、人群不同有关。Louie等[21]的系统评价显示，镜像疗法可改善卒中患者下肢运动功能，进行亚组分析后组间效应量存在统计学差异（P=0.001），干预周期为6～8周的镜像疗法具有最高效应量，FMA分数提高预示着偏瘫患者运动功能的恢复，可初步判断干预周期在6周以上具有最优疗效。这可能是镜像疗法给予偏瘫患者在大脑中的一个正常运动体验，可以促使患者主动运动，尽可能地减少异常运动模式。同时，镜像疗法可改善患肢ROM和BS，证明该疗法的确有利于改善卒中患者患侧下肢运动功能。上运动神经元损伤可能会造成下肢痉挛状态，本结果显示镜像疗法不能改善患者下肢MAS评分，既往有研究发现镜像疗法能预防卒中上肢关节挛缩，但机制并不明确。也有研究者应用镜像疗法联合针刺改善下肢痉挛，其有效性仍有待更多的临床研究来验证。

采用10MWT和FAC评分评价卒中后下肢步态，分析显示镜像疗法可以提高卒中患者10MWT评分，但不能改善FAC评分。FAC量表分为0～5级，等级越高代表步行能力越好，有5项研究纳入了该量表，但仅2项研究[9，18]为连续性变量，而另外3项研究[10，15，19]为有序变量，结果均显示镜像疗法能改善卒中后步行功能。因此认为镜像疗法可改善卒中患者下肢步态，与既往系统评价的结论一致[21]。

研究认为镜像疗法可以刺激患肢的肌肉和肌腱内的本体感受器，增强了偏瘫患者下肢稳定性，从而改善平衡功能[18]。Berg量表是目前临床上应用最多的评定脑血管疾病及脑损伤患者平衡能力的量表[19]。本结果显示镜像疗法可提高卒中患者Berg评分，可见通过镜像疗法干预能显著改善患者的平衡能力。然而人为评定的量表具有主观性，因此也纳入了客观研究工具——Biodex动静态平衡训练系统（BioSwayTM）[20]对患者进行平衡能力的评分，Meta分析显示镜像疗法可改善内外侧稳定指数而无法改善总体稳定指数。目前国内临床主要依靠量表判定平衡能力，鲜少有研究采用仪器采集客观指标，本研究仅检索到两项研究采用了仪器进行观察，这可能与各地医院实际情况不同有关，故镜像疗法在卒中后改善平衡能力中的评价需要更多高质量随机试验进行评价。

目前认为镜像疗法的治疗机制可能是利用了通过平面镜所产生的视觉反馈，激活大脑的镜像神经元，提高注意力和认知控制的脑区域功能活性，并通过促进视觉信息，激活感觉运动皮层，弥补了本体感觉减少，增加了患者对患肢的注意力，从而促进其运动功能的恢复[21]。该疗法所用器械价格低廉、训练方法简单易操作，是一种值得推广的康复治疗方法[22-23]。本研究发现，镜像疗法促进下肢动作的恢复，增强下肢活动功能，但不能改善患者患侧下肢肌张力，可改善步态，也能有效改善患者的平衡能力。由于研究数量有限，纳入样本较少，且多数研究缺少长期随访报告，无法得出该疗法的长期有效性，随着科学技术在康复医学的渗入，虚拟技术及数字化设备也参与其中，可以更加精准地为患者带来更好的服务。期待今后有更多关于镜像疗法在下肢康复中的机制研究及大样本临床研究，探讨其有效性。

【点睛】本研究发现，镜像疗法可促进卒中后偏瘫患者下肢运动的恢复，增强下肢活动功能，但不能改善患者患侧下肢肌张力，可改善步态，也能有效改善下肢的平衡能力。