吕婵

（龙口市医疗保障服务中心，山东 烟台 265701）

一、引言

医疗保险是我国保障人民群众基本医疗需求，维护公民健康和社会稳定的保障制度。近些年来，随着政府不断推行医疗制度，加之人们参保意识的增强，目前医疗保险已经基本实现了全民覆盖，其在医院总收入中已报收入占据的比例日益扩大。为了强化医院医保资金的管理，我们必须要积极探索和进一步完善医院医保财务管理方式，这对定点医院而言，完善其医保财务管理方式是迫在眉睫的任务，必须要引起高度的重视。

二、定点医院医保财务管理存在的问题

（一）财务人员素质不高，不能充分了解医保政策

第一，由于医保管理部门没有针对定点医院财务人员制定相应的已报财务管理制度以及业务考核等，造成定点医院的财务人员不能充分了解相关的医保政策，在碰到实际问题时由于没有全面了解政策，进而不能将医保政策认真的诠释，以至于造成患者的需求得不到满足。第二，医院财务人员的专业素质参差不齐。具体表现在知识结构不能及时更新、业务能力良莠不齐以及理论基础不强等[1]。长期以来，人少事多的问题始终阻碍医院的财务发展，例如：人才流动性大以及财务干部编制基础不足等。第三，随着医保覆盖范围的扩大，资金结算量也不断地增加。很多财务收费人员仅仅顾着记账以及算账，几乎不能全面分析以及解读医保政策。主要表现在非医保的患者拿着医保人的就诊卡进行治疗，但觉得麻烦就没有及时制止此行为；没有及时告知患者一些自费项目以及自费材料，导致医院和患者之间产生矛盾。

（二）定点医院财务合理分析医保总控预算指标

就医保财务预算来讲，定点医院不能全面贯彻落实各项医保政策，对于医保费用监控而言预算缺乏有效性。很多医院财务部门对医保财务预算进行编制时，都存在重视程度不够的情况。为了对医保费用进行科学的控制，将医保总控制表按照比例划分成各个临床科室来控制，因为医保财务人员没有充分认识医保政策，也没有全面认识到部分临床科室的具体情况，造成编制的医保总控分解预算指标不能体现出合理性以及有效性，也不能实现实时的监督，导致总控指标预算和实际的情况相脱离。时间长了，对医院医保工作的顺利开展是非常不利的，甚至严重阻碍医保制度的健康发展。

（三）定点医院医保财务控制以及分析体系不完善

医院财务对于医保实际运行中的财务处理只是将医院医保资金收支的最终结果反映出来，并没有将医院医保经营活动中的各个细节客观全面反映出来，这些并不能深入分析医院医保的实际运营情况。由于对决策的医保财务指标相当的不利，所以医院管理人员在管理中不能体现出科学性，也很难实现医保管理的稳定目标，甚至不利于医疗保险制度的可持续发展。

三、加强定点医院医保财务管理的有效措施

（一）构建完善的医院医保财务分析指标体系

1、不断完善医保财务分析指标体系以及频率

结合医院的医疗保险统计的指标以及平时管理的需求，对比分析不同类型医保财务指标。利用分析之后，财务人员再结合筛选结果来论证分析。必须要科学合理的设计分析指标，而且进行动态监控，保证高效管理。在运行很长时间后，医院必须要结合费用控制以及指标的程度，全面分析医保财务分析指标体系，清楚划分不同类型的医保财务分析。

2、利用医保财务分析，保证基金收支平衡和安全运行获得有力的保障

就医院财务监督管理来讲，医保财务人员必须要积极主动参与到医疗费用的管控中，将自身在财务方面的优势全面发挥出来，利用指标的分析以及监控，一旦发现问题，必须要及时向医院相关部门进行反馈，真正做好医疗费用的科学管控，改变原来财务监督都是事后监督的问题[2]。通过构建一套系统完善的医院医保财务分析指标体系，对提升医院财务管理标准化水平是非常有利的，而且在很大程度上可以促进医院持续稳定发展。

（二）向有关医疗保险管理部门提供医院医保会计信息

对于医疗保险管理部门而言，其手段是以经济杠杆为主，严格督促各定点医疗机构自主监管医疗行为，防止医疗保险患者在治疗中存在不标准的医疗行为，比如：套现以及冒名等等，将医院医保会计信息提供给所有医院保险管理部门，掌握医院医保基金的实际运用情况，对住院以及门诊费用指标进行科学的评价，进而确保医保基金使用的科学性[3]。站在经济学的角度来分析，作为医疗保险管理人员，必须要对医疗保险财务会计信息进行精准的分析，才可以科学判断医疗制度是否可以持续稳定运行，进而确保医疗保险基金在使用中不糊会出现问题。

（三）创新医保财务管理模式，积极适应医保支付方法的变革

就医保财务管理来件，必须要摒弃原来简单记账的模式，将医保财务人员自身的管理职能以及财务优势都全面发挥出来。第一，医保财务管理部门必须要在本年年度终结前将下年度的预算工作认真做好，而本年决算指标是影响下年度预算总额的主要因素，比如：医保病人次均费用等等。利用本年决算指标和下年度医保参保率等多项因素，对下年度预算总额进行全面的分析。第二，建立和健全财务风险规避制度。医院结算差额的途径是以单病种费用超标以及医保扣款为主。作为医保扣款医保财务管理人员，必须要多与医保结算中心沟通，而且向每个临床科室下发扣款的主要原因，由每个临床科室将原因写下来且认真说明后，再将其送到医保结算中心，进而降低坏账或者拒付的出现概率。对于因为不科学治疗导致的坏账情况，向有关领导上报，而且列入到绩效考核中。除此之外，必须要重视医保财务执行情况的严格监督以及分析[4]。利用科学整理分析一包财务数据，合理制定有关的财务分析报告，定期或者不定期分析医保财务的各项数据，让医保财务管理可以更加的公开透明化。

（四）加强财务人员的医保财务管理思想

在总额预付的支付方法下，必须要注重医保财务管理。医保政策是一项极其复杂的工作，必须要有很长的时间来了解[5]。必须要经常组织现有的财务人员了解医保政策，而且加深财务人员对医保工作的认识，注重医保财务管理工作，为医院医保上交医保分析报表，让医保办可以在控制医保费用过程中拥有科学的数据。不仅要显著提高医院医保管理质量，而且需要将医院医保费用控制体系和医院绩效进行有机结合，只有这样才可以对药占比进行科学有效地控制，才可以为患者提供高质量的服务，才可以提供医保资金的有效利用率，进而避免医院在资金周转过程中出现问题，导致医院不能稳定发展。

四、结语

总而言之，在医疗体制改革日益深化以及医保付费制度不断完善的背景下，定点医院必须要强化对财务人员开展医保政策制度的培训以及推广宣传工作。通过对运营成本进行控制，对定点医院的医疗服务行为进行规范，只有这样才可以更好使定点医院落实医保制度和医保政策，才可以实现财务管理的不断创新和不断改革，进而实现医院的可持续发展。