张浩，方旭，卢明智，王洋，王铁功，刘芳，邵成伟

NUT癌(NUT midline carcinoma，NMC)是指伴睾丸核蛋白(the nuclear protein of testis，NUT)基因重排的一种罕见的极低分化高度恶性肿瘤，最常见的染色体易位是t(15；19)，故又称为t(15；19)癌。NUT癌常见的发病部位为近中线器官，如头、颈、纵隔[1]，发生于肺部的极为罕见，国内外仅有少量文献报道，且多为病理学研究，目前国内尚无影像学研究报道。笔者回顾性分析本院7例肺NUT癌患者的临床、病理及影像资料，旨在提高对该病的认识及诊断水平。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析本院2015年1月-2019年10月经病理证实为肺NUT癌的临床、影像及病理资料。本研究共纳入7例患者，均为男性，年龄59～78岁，中位年龄65岁。临床表现为咳嗽2例，咳痰2例，腰痛1例，反复头晕呕吐1例，体检发现2例。所有患者均行胸部CT检查，其中4例行胸部CT平扫，3例行胸部CT增强扫描。

2.CT检查方法

6例患者取仰卧位，1例患者取俯卧位，患者均双臂上举、头先进，在吸气末屏气后扫描，胸部CT扫描采用Philips Brilliance 256 iCT。扫描范围自胸廓入口至膈肌水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，扫描层厚5.0 mm，薄层重建层厚1.5 mm。增强扫描采用非离子型碘对比剂碘海醇(300 mg I/mL)90 mL，注射流率3.5 mL/s，分别于注射对比剂后25～30 s、60～90 s行动脉期和静脉期扫描。

3.图像分析

由一位从事胸部影像诊断工作15年的医师阅片。NUT癌CT影像学表现分析的主要内容：①部位：中央型或周围型(肿块发生在肺段和段以上支气管，位置靠近肺门为中央型；肿块发生在肺段以下支气管为周围型)；②数量：单发病灶或多发病灶；③大小：测量横轴面肿块的最大径，三次测量取平均值；④形态：类圆形或分叶状；⑤边界：清晰或模糊；⑥密度：均匀或不均匀(伴钙化、出血、坏死)；⑦强化程度：轻度(CT值增加0～20 HU)、中度(CT值增加21～40 HU)及明显强化(CT值增加40 HU以上)；⑧转移：无或有(记录具体转移位置)；⑨胸膜病变。

4.病理检查方法

本组5例患者行CT引导下穿刺活检，2例行超声引导下穿刺活检，所有标本经4%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片，行常规HE染色及免疫组织化学染色，可疑病例再行原位杂交检测NUT基因突变明确诊断。

结 果

1.CT表现

本组7例患者的CT影像学表现见表1。7例患者均表现为分叶状肿块；6例边界清晰(图1)；最大径3～15 cm，平均7.6 cm；5例位于右肺，2例位于左肺；3例为中央型(图2)，4例为周围型；5例肿块密度不均匀；3例行增强扫描肿块均表现为中度强化(图3)，其中2例不均匀强化；6例发生远处转移，转移部位包括纵隔、肺门淋巴结、骨骼、肝脏、肾上腺以及脑实质。3例有胸腔积液。

表1 肺NUT癌的CT表现

2.病理结果

镜下肿瘤细胞多排列成片状及不规则巢状，呈多角形或不规则形，细胞核呈卵圆形，核大异型，染色深，多数细胞未分化，局部细胞呈鳞状细胞分化(图4)。免疫组化部分结果及NUT基因断裂重组检测结果见表2。

表2 肺NUT癌免疫组化及FISH

讨 论

鉴于免疫组化及分子诊断对指导肺癌患者个性化治疗的重要意义，WHO(2015)肺肿瘤分类更加注重免疫组化及分子诊断在肺部肿瘤分类中的重要性，NUT癌因其独特的基因重排类型及NUT蛋白的表达，而被单独划分为一个新的肺部肿瘤亚型，归类为未分化癌[2]。肿瘤细胞免疫组化NUT阳性是NUT癌的重要病理特征之一，FISH、RT-PCR等分子实验检测是否有NUT基因的重排能明确诊断。原发于肺部的NUT癌极为罕见，截至2019年10月，国内外文献报道肺NUT癌仅35例。多数临床医师对此病缺乏认识，并且多数病理检测中心无法进行相应的分子及基因分析，故容易误诊，所以肺NUT癌的真实发病率可能被低估。肺部NUT癌的发病年龄为6～78岁，平均年龄约36岁，儿童及年轻人相对多见，无明显性别差异[3]。肺NUT癌患者临床表现缺乏特异性，确诊时多属晚期，从而失去手术治疗机会。目前并无关于该病的治疗指南或专家共识，文献报道的治疗方式有放疗、化疗及联合放化疗，治疗效果不一，总体而言效果不佳[4-7]。肺NUT癌恶性程度极高，预后极差，文献报道[3]所有部位的NUT癌的平均整体生存时间为6.7个月，而肺NUT癌确诊后的中位生存时间仅为2.2个月。

结合相关文献及本研究分析结果，笔者认为肺NUT癌的CT表现如下：①发生部位：Sholl等[8]报道的8例肺NUT癌中7例为中央型(另外1例不祥)，其中6例位于右肺；本研究中3例为中央型，4例为周围型，5例位于右肺，文献报道与本研究均提示肺NUT癌右肺常见，笔者猜测肿瘤好发部位可能与肿瘤起源有关，但目前尚无关于该类型肿瘤起源的研究。②肿块大小、形态及边界：多篇文献报道[4-15]肿块最大径3～11 cm，平均8.6 cm，与本研究相符。笔者猜测肿瘤体积较大的原因可能与肿瘤倾向于支气管腔外生长有关，所以较少累计支气管腔导致支气管狭窄，从而咯血、阻塞性肺炎等症状少见，发病隐匿。肺NUT癌恶性程度极高，进展快，多因转移症状而就诊，这可能是肿块体积较大的另外一个原因。本研究发现全部病例肿块呈分叶状，这是恶性肿瘤的常见征象，提示肿块各部分生长不均。本研究中多数病例肿块边界清晰，这可能是肺NUT癌的影像学特点之一。③肿块的密度及强化特点：Sholl等[8]研究中，7例肿块密度不均匀，内伴有坏死囊变影。本研究5例肿块密度不均匀，其中2例增强后肿块呈不均匀中等程度强化。本研究推测，肿块呈不均匀中等程度强化提示肿块血供不丰富，并且肺NUT癌生长极快，加重局部血供不足，容易发生坏死，这可能是肺NUT癌的一个特点，多篇文献报道[4-15]肺NUT癌血行转移罕见亦具有一定的提示意义。④肿瘤转移：文献报道[4-15]96%的肺NUT癌发生远处转移，主要以骨转移(70%)及淋巴结转移(50%)为主，也可出现肝脏、肾上腺、皮肤、胸膜等转移，与本研究基本一致。本研究发现肺NUT癌的脑转移罕见，但是普通型原发性肺癌晚期脑转移常见，具有一定的鉴别意义。

肺NUT癌需要与其他病理类型的肺癌相鉴别，包括腺癌、鳞癌、小细胞癌等。不同病理类型肺癌的CT表现有一定的特点，如肺鳞癌、小细胞肺癌是中央型肺癌常见的病理分型，肺腺癌是周围型肺癌常见的病理类型；肺腺癌倾向于管外生长，也可沿肺泡壁蔓延，肿块边缘多长短不一毛刺及支气管充气征常见，血供丰富，血行转移较鳞癌早；小细胞肺癌好发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下生长，癌细胞生长快，远处转移发生早，脑转移常见；肺鳞癌倾向于支气管腔内生长，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎，但是生长慢，远处转移发生晚。

本研究不足之处：样本量较小，肺NUT癌的CT影像学特点有待大样本研究进一步明确。

综上所述，肺NUT癌是一种罕见的高度侵袭性恶性肿瘤，以右肺多见，CT多表现为孤立的分叶状肿块，体积较大，密度不均匀，边界清晰，常伴有骨骼及淋巴结转移。CT表现有一定的特征性，但最终确诊有赖组织病理学检查及基因检测。