张 欣 李 娜*

（沈阳市口腔医院，辽宁 沈阳 110000）

根管治疗作为牙髓病变和根尖病变的首选治疗方法已被普遍使用。由于材料学的飞速发展，镍钛器械的弹性与柔韧性优于不锈钢器械的特点被人们所发现，因此被广泛利用于根管预备中。与传统的根管成型方法相比，镍钛器械的使用，使根管成型更简单、更省时、患者舒适度增加、预备完成的根管的三维形态更好，从而使化学预备变得更充分、根管充填效果更佳[1]。但是目前根管治疗的成功率仍达不到百分之百，根管内发生器械分离是造成根管治疗失败的原因之一[2]。由于根管系统具有相对复杂的结构和易发生变异等特征，又由于操作者的经验和操作手法、镍钛器械的多次反复消毒使用等，镍钛器械存在扭转折断和疲劳折断的可能性，故镍钛器械分离发生的概率更高[3]。一旦根管内发生器械分离，可采用断针取出法和旁路法即断针通过术[2]进行较为保守的治疗[4]。由于显微超声技术的发展，在无水的情况下，操作者可以直视超声工作尖的工作情况，减少了根侧壁穿孔、根管内牙本质壁的过度切削、分离器械再次推出根尖孔等不良情况的发生，使对分离器械的处理变得相对容易，有效地提升了断针取出率[5]。由于根管形状多样，而镍钛器械形态多为圆锥形，分离的器械与根管壁间往往有一定的缝隙，以打开旁路为目的的断针通过术的成功率较高。本文通过对两组病例的研究旨在比较分析两种器械分离的处理方法的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年至2017年间因牙周病和正畸治疗而拔除的离体牙共60例，其中前牙5例，前磨牙14例，磨牙41例，离体牙患者年龄为13～50岁。

1.2 器械与材料 牙科手术显微镜——M320 F12型（Leica公司，瑞士），超声治疗仪——P5（赛特力公司，法国），根管超声工作尖ET20、ET40（赛特力公司，法国），电动马达（Dentsply Maillefer公司，瑞士），根管口探针DG16（Dentsply Maillefer公司，瑞士），Protaper（Dentsply Maillefer公司，瑞士），不锈钢K锉6#、8#（Dentsply Maillefer公司，瑞士），C形先锋锉（VDW公司，德国），17%EDTA凝胶（Dentsply Maillefer公司，瑞士），2%NaCl2溶液（沈阳市口腔医院药局）。

1.3 纳入标准 ①选取根管弯曲度≤30°的离体牙为试验对象。②Protaper S1的尖端2 mm定为根管内所分离的器械，根管中下段定为器械分离发生的部位。③试验者为从业5年的专业根管治疗医师；由同一名放射线医师拍摄X线片，拍摄角度一致。④操作时间不得超过90 min。

1.4 操作方法 ①在Protaper S1[6]距尖端2 mm处利用超声器械打出折痕，在此镍钛器械上用卡标记录根管长度，用适宜力量使此尖端2 mm分离于根管中下段，利用X线定位分离位置。②将60例已经发生器械分离的离体牙随机、平均分为两组。显微超声取出组利用显微超声器械清理根管上端，使已分离的器械上端充分显露，再利用超声工作尖对分离器械周围的牙本质进行渐进的、小心的清除，操作过程中需要不断配合冲洗，直到分离器械松动并取出。旁路组利用小号根管锉沿着根管内壁在分离器械的上端寻找嵌入感，并配合使用EDTA凝胶小心的、轻柔的捻转进入，小幅度提拉直至根管锉到达根尖止点建立根管旁路，整个操作过程中不断配合荡洗。③照术后X线片，确定操作完成。

1.5 评判标准 显微超声取出组以X线上分离的器械完全取出，旁路组以X线上根管锉完全达到根尖止点，以上列为成功。X线上分离的器械未完全取出，旁路未能建立，器械再次分离，根管侧穿，牙根折裂，以上均列为失败。

1.6 统计学分析 分别记录分离器械取出的成功数和旁路打开的成功数。利用SPSS19.0处理软件对数据进行统计学分析，计数资料利用χ2检验，检验水准以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 显微超声取出法成功率 利用显微超声技术成功取出断针19例，取出成功率为63.33%，其中前牙取出成功率达100.00%，前磨牙取出成功率达66.67%，磨牙取出成功率达57.14%。见表1。

表1 显微超声取出法成功率

2.2 旁路法成功率 旁路法成功建立根管通路20例，旁路成功率达66.67%，其中前牙旁路成功率为100.00%，前磨牙旁路成功率达75.00%，磨牙旁路成功率达60.00%。见表2。

表2 旁路法成功率

2.3 显微超声取出法与旁路法成功率比较 对显微超声取出法与旁路法成功率进行比较，P＞0.05，二者间不存在统计学差异。见表3。

表3 显微超声取出法与旁路法成功率比较

3 讨论

机用镍钛器械优点较多，如效率快、弹性好、根管成型理想等，因此国内的根管治疗操作过程中机用镍钛器械的应用广泛而普遍[7]。然而，由于操作方法不当、机动器械使用不正确、技术更新不及时，操作过程中会发生器械分离[8]。镍钛器械的种类繁多，Protaper是临床上较为常用的镍钛器械，有学者观察到有锉尖端解螺旋的情况发生在已使用过的Protaper器械中的S1、F1、F2型号上[6]。机械预备中，根管的扩大主要依靠小号锉，特别是根尖部位的扩大，因此在根尖段部位小号锉易被吸入、束缚，受到的扭矩更大，折断的风险更高[9]。徐彦彬等[6]研究中发现Protaper S1发生器械分离的概率远高于其他型号的Protaper器械，因而本研究选择根管内折断的器械为Protaper S1的病例进行研究。

经调查发现，镍钛器械的取出率为53%～66.7%[10]，本研究中取出分离器械的成功率为63.33%，略高于林晨[11]研究的断针取出成功率（56.8%）及王吓勇和黄慧芳[12]研究的断针取出成功率（55.6%），这可能是因为本研究样本选择和显微超声技术的使用，使分离器械的取出成功率有了提升。夏勇等[13]的研究发现，旁路法处理断针后的根管治疗成功率高达91.66%，是一种较好的处理根管内分离器械的方法。黎远皋等[14]认为，50.00%以上分离于根尖1/3的器械均可成功建立旁路，本研究中建立旁路的成功率为66.67%，明显高于50.00%，这可能与器械分离的位置、根管弯曲度、折断器械的种类有关，作者认为本研究选择的样本根管弯曲度未超过30°为主要原因。本研究旁路法成功率较高，这可能与分离器械的位置、所用的操作技术、根管弯曲度、折断器械的种类有关，作者考虑其主要原因为根管内器械折断的位置不同[15]。

一部分学者认为一旦发生器械分离，最佳的处理办法是取出分离器械[16]，另一部分学者认为分离器械的存在对于根管治疗的效果并无影响[17]。本研究旨在比较根管内分离器械的显微超声取出法和旁路法的成功率，结果显示二者间不存在统计学差异，因此临床上对于二者方法的选择应按具体情况来定。发生器械分离时，在选择处理方式之前，应对分离器械的种类与位置、操作者技能水平等进行可靠的风险评估，若取出条件不良则考虑旁路法，旁路法无法进行时考虑器械保留或根尖手术。本研究与侯本祥[18]观点一致。

虽然器械分离的事件常有发生，但是一旦器械分离发生，会对根管治疗的效果带来不确定性，同时给术者和患者本人带来一定的心理压力。因此，在临床上怎样预防和减少器械分离是临床医师更关注的问题[19]。

器械分离在根管治疗中是不可避免的，一旦发生，操作者要保持平稳的心态，不可盲目处理。本研究中，显微超声取出法成功率为63.33%，旁路法成功率为66.67%，旁路法的成功率大于显微超声取出成功率，但二者间不存在统计学差异。因此，在选择处理方式之前，对于分离器械要进行充分的评估，以便选择最有效的处理方案使治疗效果达到最佳。