徐 雯， 苗 龙， 王正峰， 周文策

1 兰州大学 第一临床医学院， 兰州 730000； 2 兰州大学第一医院 普外二科， 兰州 730000

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是胆道疾病的主要诊疗手段，可以通过X线透视成像胆道系统，但由于其不可直视胆道内部，使得常规ERCP技术难以处理部分复杂胆道结石。临床现有的其他检查手段对许多胆道狭窄性疾病诊断也缺乏准确性和特异性。研究[1]表明，X线透视活检及胆道细胞刷检虽然诊断的特异度高，但敏感度较低。随着内镜技术的发展，20世纪70年代胆道镜被首次应用于临床，但由于其操作复杂、镜头易碎及并发症发生率高等缺点，一直未被临床肯定及推广[2-3]。2006年，美国食品药物监督管理局批准了SpyGlassTM内镜直视化系统(以下简称SpyGlassTM)[4]。2007年，Chen等[5]首次报道了SpyGlassTM在胆道疾病诊疗中的可行性研究。SpyGlassTMDS克服了以往胆道镜的许多限制和缺点，使其具有更加宽阔、清晰的视野，从而在临床中普遍应用[4,6-8]。

性质不明胆道狭窄的诊断和复杂胆道结石的治疗仍然是目前临床上的一大挑战，尤其是性质不明胆道狭窄的早期诊断对疾病的早期诊治至关重要。胆道疾病目前常规诊断方式有多种，但均具有一定的局限性，导致许多胆道疾病的诊断率、治疗成功率较低，尤其是不明确胆道狭窄的诊断率更低[1,9]。目前，胆管结石的主要治疗方式为ERCP，但仍有部分患者因各种因素而导致ERCP治疗失败，则需要多次ERCP尝试，甚至外科手术取石[9-11]。新型SpyGlassTMDS通过直视下显示胆道系统，可以在直视下通过液电碎石术、激光碎石术等而达到诊断和治疗胆道疾病的目的[11-12]。因此，本文主要对SpyGlassTMDS在胆道疾病的应用进展作一概述。

1 SpyGlassTM DS的组成

SpyGlassTMDS由2个部分组成：(1)处理器和光源；(2)一次性导管(长约1240 cm，外径3.2 mm)。其中导管有4个通道，1个直径1.2 mm的操作通道，2个冲洗通道和1个外径1.2 mm抽吸口连接工作通道。镜头配有2个发光的二极管和1个互补的金属氧化物半导体芯片，可以在原有的视野基础上增加60%，同时利用数码望远镜，提高了光学分辨率(×4)，使成像更加清楚，扩阔了视野并改善了操作技术，使得操作更加方便容易，该导管手柄包括用于左右上下关节的2个控制旋钮和提供增量锁定压力的杠杆[6,13-14]。

2 性质不明胆道狭窄的诊断

性质不明胆道狭窄是指经过胆道系统影像学、内镜检查等仍然无法明确病因的胆道狭窄，胆道狭窄的患者中，良性占30%，绝大多数为恶性来源[1]。研究[7]表明，临床有15%～24%的患者在行胆道手术后病理结果明确诊断为良性胆道狭窄。这无形中增加了胆道良性狭窄患者手术创伤及不必要的医疗资源的浪费，因此早期明确胆道狭窄的性质，可有效避免良性狭窄的过度治疗及恶性狭窄治疗的延误[15]。虽然目前影像学技术如B超、CT、MRI、超声内镜等在不断改进，但是对胆道恶性狭窄的诊断率仍然较低，CT、MRI的诊断特异度分别为60%～80%、70%～85%[1]。研究[15]表明，在SpyGlassTMDS检查中，胆道恶性狭窄的镜下表现为肿瘤血管曲张、浸润性狭窄、边界不规则、内腔部分闭塞、表面不规则及易出血等特征，因此SpyGlassTMDS在性质不明胆道狭窄中具有良好的应用价值。但是，这些特征在良性疾病中也有报道，虽然概率很低，但仍不能取代组织病理学活检作为恶性胆道狭窄的金标准[14,16]。多项研究[6-7,17-20]表明，SpyGlassTMDS镜下观察对胆道恶性狭窄诊断的敏感度为83.3%～100%，特异度为 79%～100%，准确度为82.9%～96.7%(表1)。研究表明SpyGlassTMDS引导下活检的特异度与胆道细胞刷检及透视下活检无明显差异，但是其敏感度(60%～88%)明显高于胆道细胞刷检(37.5%～47.1%)；与常规ERCP相比，SpyGlassTMDS检查后低或无与之相关并发症发生。因此，SpyGlassTMDS对性质不明胆道狭窄的诊断是安全有效的。

3 复杂胆管结石的治疗

胆管结石发病率为5%～33%[21]，目前主要的治疗手段是ERCP，但临床上仍有10%～15%左右的胆道结石(结石直径太大、多发、肝内、胆囊管内、嵌顿、结石远端狭窄等)经ERCP取石失败[10-11]，而需要外科手术治疗(如胆总管探查取石术、开腹胆总管探查术)[1,10,21]，因此复杂胆管结石的微创治疗仍然是临床治疗上的一大困难。SpyGlassTMDS具有可直视化优势，可以在直视引导下行液电碎石术、激光碎石术，进而通过球囊、网篮取石而达到治疗的目的，手术成功率为93%～100%，结石清除率为75%～94.1%(表2)。与SpyGlassTMDS相比，开腹和腹腔镜下胆道探查手术成功率、结石清除率等无明显差异，但是SpyGlass术后发生胆管炎、胰腺炎、穿孔、出血等并发症较少[21]。研究[21-22]表明，SpyGlassTMDS介导的ERCP手术时间[(64.3±25.1) min]明显短于开腹胆道探查术[(231.4±49.3) min]和腹腔镜下胆道探查术[(160.7±43.4) min]。Sandha等[11]研究表明，SpyGlassTMDS介导的内镜下取石的费用较开腹及腹腔镜下胆道探查术低，分别节省约3210、1619美元。但是国内对上述3种术式费用、手术时间等问题仍然缺少相关的研究，还需进一步开展。综上，SpyGlassTMDS在复杂胆管结石的治疗中是安全有效的，且术后并发症少于传统手术。但考虑到其为一次性耗材，且价格高等问题，在国内各中心应视具体情况选择治疗方案。

4 减少射线辐射

常规ERCP是通过胆道造影X线透视下显示胆道系统，通过充盈缺损等征象来判断病变部位及结石所在部位，术中会有X线的辐射，而SpyGlassTMDS是通过数字化可视系统直接观察胆道情况。Tsapaki等[9]研究表明，与常规ERCP相比，ERCP联合SpyGlassTMDS胆管镜检查可有效减少甚至取代患者的辐射暴露。Shelton等[28]对5 例有胆管结石的孕妇行ERCP联合SpyGlassTMDS取石治疗，均成功插管并取出结石，无并发症发生。因此，SpyGlassTMDS 介导的非X线ERCP为孕妇及不能暴露在X线下的特殊人群提供了内镜治疗的可能，同时也是减少常规ERCP治疗患者和长期从事ERCP内镜医师的X线辐射的有效手段之一。

表1 性质不明胆道狭窄的诊断

表2 复杂胆管结石的治疗

5 其他应用

近年来，SpyGlassTMDS除了应用于性质不明胆道狭窄的诊断、复杂胆管结石的治疗等胆道疾病以外，还被应用于经胆道探查胆囊病变、原因不明胆道出血、胰管结石[26]、消化道重建后胆管结石[29]、医源性胆道损伤[30]、胆道术后残余结石、影像学阴性胆道结石[31]、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤[32]、肝外胆管癌的术前评估[33]、原发性硬化性胆管炎(PSC)[19]、肝移植术后胆道并发症[34]、联合射频消融治疗肝外胆管癌[35]、胆道异物取出[36]、胆管腺瘤等疾病的诊疗过程。

PSC是一种特发性、异质性、胆汁淤积性肝病，其发病机制及病理目前仍然不清，约有一半的患者早期无症状，在出现肝脾肿大后被发现[37]。常用的诊断方法为ERCP、MRCP等。MRCP对PSC的诊断敏感度为86%，特异度为94%，而传统的ERCP比之更低[38]。Njei等[39]通过比较5种PSC的诊断方法发现，SpyGlassTMDS+胆道镜联合导管内活检是最经济有效的诊断方法。Yan等[19]应用SpyGlassTMDS检查PSC患者，全部明确诊断(敏感度为100%，特异度为100%)。与其他诊断手段相比，SpyGlassTMDS引导下穿刺活检不仅可以提高PSC的诊断率，而且活检组织能够显示更多的炎症特征及炎症活性，这对PSC的治疗及发展过程的检测都至关重要[19]。

在Woo等[34]的研究中，15例肝移植术后胆道狭窄患者在行ERCP失败后行SpyGlassTMDS治疗，14例成功显示狭窄口，暴露率达93.3%，成功插管并治疗9例，成功率为60%，术后均无并发症发生，2周内总胆红素水平均恢复正常。Bernica等[40]回顾性分析了SpyGlassTMDS在209例老年患者(胆道结石、良恶性狭窄等)中的应用，总体手术成功率为88.5%，总并发症发生率为7.33%，并发症发生率与年轻患者组相比无明显差异，表明经SpyGlassTMDS治疗对高龄患者(>75岁)是安全有效的。

6 并发症

虽然SpyGlassTMDS在胆道疾病的诊疗上是安全有效的，但仍有与之相关的并发症，主要表现为胆管炎、术后急性胰腺炎，胆道出血、穿孔等，以急性胆管炎最为常见，以穿孔最为严重[7,18,20]。在不同的疾病中，SpyGlassTMDS术后并发症的发生率也不同，发生率为1.9%～16.0%(表1～2)，主要为发热(发生率为23.5%[26]、5.6%[27])、急性胰腺炎(发生率为5%[12]、2.2%[18])，而胆管炎相关并发症发生率为11.7%[26]、4.6%[27]、1.0%[18]。多项研究[7,11-12,22-25]表明，SpyGlassTMDS术后并发症经过保守治疗均好转出院，无与手术相关的死亡发生。总体并发症的发生率与常规ERCP相比无明显差异[14,41]。考虑到不同中心操作者经验及患者自身因素等，SpyGlassTMDS术后并发症仍然较高，有待进一步临床改进及探究。

7 小结

综上所述，在临床上SpyGlassTMDS是一种安全有效的诊疗工具，尤其在复杂胆管结石和性质不明胆道狭窄的诊疗上具有明显优势，是标准ERCP的有效补充，可以增加部分患者内镜治疗的机会，同时对PSC、肝移植术后胆道并发症、医源性胆道损伤、老年患者胆道疾病的治疗及肝外胆管癌的分期等方面也具有一定的优势。SpyGlassTMDS可以有效减少传统术中X线的辐射，为孕妇等不宜接受X线辐射的患者提供内镜治疗机会，减少ERCP术中患者、医生及护理人员的射线辐射。同时，期待SpyGlassTMDS在其他胆胰疾病中的诊疗价值被进一步探索研究。

作者贡献声明：徐雯负责课题设计及撰写论文；周文策负责文章的整体框架设计及修改，并最终定稿；苗龙、王正峰拟定写作思路，指导文章撰写。