林 燕， 张月荣， 王 慧， 张耀弟， 吴丽阳， 魏世芳， 李象霖， 马艳云， 王春霞

兰州市第一人民医院 a.感染科； b.检验科， 兰州 730050

乙型肝炎肝硬化患者常表现为病毒的低水平复制，因此可能因检测试剂的低灵敏性而出现假阴性，从而影响临床决策、延误患者抗病毒治疗时机。本研究探讨高灵敏核酸检测对乙型肝炎肝硬化患者精准抗病毒治疗的指导意义以及转氨酶对HBV DNA载量的评估价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2013年5月-2019年4月于本院住院和门诊共377例乙型肝炎肝硬化患者，其中男232例，女145例，年龄23～ 82岁。肝功能Child-Pugh A级患者129例，B级166例，C级82例。以中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[1]为诊断标准，6个月内连续两次国产试剂HBV DNA载量大于检测上限者215例，HBV DNA载量低于检测下限者162例。排除标准：排除合并其他病毒性肝炎、HIV感染、脂肪肝、酒精性肝炎、自身免疫性肝病和原发性肝癌患者。

1.2 研究方法 所有患者进行血常规、生化、凝血四项、血清病毒标志物检测，同时行国产HBV DNA(检测下限为<500 IU/ml，湖南圣湘试剂公司)和Cobas HBV DNA(检测下限为20 IU/ml，金域医学检验中心)检测以及上腹部CT或超声检查。HBV DNA阳性患者均选择恩替卡韦0.5 mg，1次/d，治疗24周，分析 ALT与HBV DNA的关系。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由兰州市第一人民医院伦理委员会审批(编号：G1305), 所有患者均知情同意。

2 结果

2.1 患者基线特征 377例乙型肝炎肝硬化患者经国产HBV DNA检测，215例患者HBV DNA≥500 IU/ml ,162例患者HBV DNA<500 IU/ml。162例HBV DNA阴性患者经Cobas HBV DNA检测，病毒复制水平>20 IU/ml者104例，阳性率为64.2%。215例HBV DNA阳性患者，Cobas HBV DNA检测阴性率2.8%。其他基线特征见表1。

2.2 国产HBV DNA阴性但Cobas HBV DNA 阳性患者抗病毒治疗24周疗效观察 经恩替卡韦治疗24周，Cobas HBV DNA阳性患者治疗前后ALT、Cobas HBV DNA载量、肝功能Child-Pugh评分等方面明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表1 乙型肝炎肝硬化患者一般特征

表2 Cobas HBV DNA阳性患者抗病毒治疗24周疗效观察

2.3 乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA载量与ALT的关系 根据患者血清HBV DNA载量分别以500 IU/ml和20 IU/ml为界值，绘制ROC曲线。结果显示，当HBV DNA载量以500 IU/ml为界值时，AUC为0.830，95%CI：0.703～0.953，约登指数为0.643，ALT水平为33.5 U/L时预测HBV DNA载量<500 IU/ml的敏感度为0.87，特异度为0.227。HBV DNA载量以20 IU/ml为界值时，AUC为0.904，95%CI：0.810～0.998，约登指数为0.763，ALT水平为29 U/L时预测HBV DNA载量<20 IU/ml的敏感度为1.0，特异度为0.237(图1) 。

3 讨论

乙型肝炎肝硬化时期的病毒载量往往低于病毒性肝炎阶段，与肝硬化残存的肝组织明显减少、入血的病毒量相应减少有关。因此，对于肝硬化患者应用高灵敏核酸检测指导临床抗病毒治疗尤为重要。根据国内外相关指南[2-5]推荐，乙型肝炎肝硬化患者一旦检测出病毒复制，就需要抗病毒治疗。基于目前国产HBV DNA载量检测下限多为100～500 IU/ml以下，而高灵敏病毒核酸检测在15～20 IU/ml以下，因此国产核酸定量检测阴性而高灵敏核酸检测呈低水平复制的肝硬化患者，常因病毒复制的假阴性使患者未能及时进行抗病毒治疗，进而可能延误治疗，导致病情恶化。本研究发现，国产HBV DNA检测阴性的乙型肝炎肝硬化患者采用Cobas TaqMan HBV DNA实时PCR法检测，有64.2%乙型肝炎肝硬化患者呈现病毒低水平复制，病毒载量为35～421 IU/ml。由此提醒临床医生针对乙型肝炎肝硬化患者需要进行Cobas HBV DNA的检测，对启动治疗、评估治疗应答及是否耐药等关键节点的决策实施具有重要指导意义[6-8]。本研究还发现高灵敏核酸检测呈低水平复制的肝硬化患者，进行抗病毒治疗24周后其病毒复制水平、生化指标、Child-Pugh评分等明显改善，证实了极低水平病毒复制的大多数患者仍存在肝脏炎症活动，及时有效的抗病毒治疗对阻止病情进一步恶化，改善预后也有非常重要的意义。国外学者Kim等[9]研究认为病毒低水平复制的肝硬化患者发生肝癌的风险较病毒阴转的患者高，因此最大程度地抑制病毒复制、延缓疾病进展及不良结局的发生、提高生存率仍然是临床对肝硬化患者追求的目标[10]。

注：a，HBV DNA载量以500 IU/ml为界值；b，HBV DNA载量以20 IU/ml为界值。

在探讨肝硬化患者ALT水平与病毒复制的关系时发现，以HBV DNA载量500 IU/ml为界点时，ROC曲线下面积为0.830，提示ALT水平与肝硬化患者的HBV DNA载量有一定相关性。当ALT水平为33.5 U/L时预测HBV DNA载量<500 IU/ml的敏感度为0.87，特异度为0.227。以HBV DNA载量20 IU/ml为界点时，ROC曲线下面积为0.904， ALT水平为29 U/L时是预测肝硬化患者高灵敏HBV DNA<20 IU/ml阴性的敏感指标，但特异度较差。以上研究结果与2018年AASLD指南[10]推荐ALT水平以男性35 U/L、女性25 U/L为决策节点相似,与其不同之处在于本研究对象为肝硬化患者且没有进行性别分组研究。基于以上研究结果和相应文献资料表明，ALT水平与肝硬化患者的HBV DNA载量有一定相关性。通过ALT水平预测肝硬化患者是否存在低水平病毒复制有一定预测价值，研究结果适用于基层医院、不能进行高灵敏核酸检查的医疗机构的粗略评估。

总之，精准的病毒定量检测更能准确指导肝硬化患者抗病毒启动时间及评估应答情况，以及准确发现核苷类经治患者长期低水平病毒复制状况，及时调整治疗方案[11]，真正实现精准治疗。由于高灵敏核酸检测费用相对昂贵，在基层医院的应用受到一定限制，如果先通过ALT水平来初筛HBV DNA阳性的高危肝硬化患者，对其进行后续的高灵敏HBV DNA检测可充分实现基层医院的个体化、精准化检测。也可遵循2019年版指南推荐，针对HBsAg阳性的失代偿期肝硬化患者直接行抗病毒治疗[12]。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：张月荣、王慧负责课题设计，资料分析，撰写论文；林燕、张耀弟、吴丽阳、魏世芳、李象霖参与收集数据工作；马艳云、王春霞负责检验工作。