程金辉，陈晓欢，凌丽媛

（福州眼科医院，福建 福州，350007）

上睑下垂为重症眼科疾病之一，分为先天性、后天性以及癔病性三种。先天性上睑下垂多发于儿童，多由上睑肌发育不完全所导致。后天性眼睑下垂通常是因眼球受到外部损伤所致，由肌无力引发眼睑下垂的情况较为常见.癔病性上睑下垂，病症具有突发性，患者同时伴有瞳孔扩散等症状，部分患者同时伴重症沙眼、肌无力以及眼球萎缩等症状。通过影像学或病理性检查即可完成对患者病情的确诊。目前上睑下垂的治疗方式，主要包括外科手术治疗以及药物保守治疗两种，在外科手术治疗中，提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术，属两种常见术式，均有良好的疗效、安全性与可靠性。为评估两者的临床疗效，本文于本院2018年12月～2019年12月收治的重度上睑下垂患者中，随机选取50例作为样本，对两种术式的临床效果进行了对比：

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组25例，男12例，女13例，年龄（35.6±5.9）岁。对照组25例，男11例，女14例，年龄（34.9±6.0）岁。两组数据具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方 法

对照组患者行额肌瓣悬吊术治疗，方法如下：（1）术前准备:进行基础检查，了解病史，记录禁忌症。采用美蓝于眼部画出重睑线[1]，设计重睑线时，距离患者眼睑边缘部位5mm左右为佳[2]。（2）术中操作：麻醉，按照设计的重睑线切开眼部表皮，充分暴露眼睑板。待表皮切割完毕后，分离切口边缘与眼部肌肉，直至额肌瓣分离成功，对额肌以及筋膜进行固定，使周边组织与额肌瓣充分分离，将眼睑下拉至适合位置为止[3]。（3）术后缝合：眼睑下拉完毕后，根据患者上睑缘位置对额肌瓣的位置进行调整，并做三个预缝线以方便术后缝合。缝合完毕后，创口处涂抹抗生素，避免术后感染[4]。

观察组患者行提上睑肌缩短术治疗，方法为：（1）重睑线标记：与睑缘间距5～6mm。对提上睑肌缩短情况进行计算，以1:4为比例，若患者皮肤紧致性差，则应适度上调缩短量，采用2%利多卡因麻醉。（2）睑缘间距3～5mm处切开，去除多余皮下组织，同时将1条眼轮匝肌去除，使提上睑肌腱帽展现在视野中。（3）将提上睑肌分离，使睑板完全可见。（4）剪开内眼角韧带，使其与肌肉脱离，应避免过于接近眶缘，避免对神经或泪腺造成损伤。（5）将托睑板置于眼睑和提上睑肌之间，并在提上睑肌位置切开小口，切口长度3～4mm，使提上睑肌断端与皮肤表面固定。（6）以1:4比例缩短肌肉，同时在睑板的内、中、外三部分肌肉层置入套环援线，结活结，将肌肉钳去除，观察上睑缘部位，若符合要求则以后褥式守法将肌肉和睑板进行缝合，缝合包扎。（7）术后2d，以四环素涂抹围创口涂抹，避免角膜损伤。术后7d即可拆线。

1.3 观察指标

观察患者的相关指标（[包括BUT（泪膜破裂时间）、SIt（泪液分泌试验）、FL（角膜荧光素染色）共3项指标]，同时观察患者的临床治疗有效率以及并发症发生率（包括角膜炎、眼见外翻、睑球粘连3项指标）。

疗效判定依据：（1）显效：经治疗，患者睑缘可见自然弧度，术后眼睑可正常开闭，且上睑缘可覆盖1～2mm角膜上部；（2）有效：经治疗，患者睑缘可见弧度但略不自然，术后眼睑基本可正常开闭，上睑缘覆盖角膜程度大于2mm或小于1mm；（3）无效：为满足以上要求。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以（%）表示，计量资料采用t检 验，以（均数±标准差）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关指标比较

观察组术后1m BUT（15.43±1.54）s，与对照组同时期BUT指标对比差异显著（＜0.05）。两组术前、术后7d各项指标，以及术后1m的SIt与FL指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1：

2.2 临床效果比较

对照组患者临床治疗显效率为24%、有效率为52%、无效率为24%、总有效率为19%。观察组患者临床治疗显效率为68%、有效率为28%、无效率为4%、总有效率为96%，两组数据对比，差异显著（P＜0.05）：

2.3 并发症

对照组角膜炎发生率为12%，即25例患者中可见3例；眼睑外翻发生率为4%，即25例患者中可见1例；睑球粘连发生率为8%，即25例患者中可见2例。观察组角膜炎发生率为4%，即25例患者中可见1例；眼睑外翻发生率为0，即未见该并发症；睑球粘连发生率为0，即未见该并发症；两组数据对比，差异显著（P＜0.05），详见表3。并发角膜炎的患者，以眼药水进行抗生素给药，点眼处理，夜间涂眼膏处理，经干预后，角膜炎痊愈。对眼睑外翻患者，以矫正形镊进行眼睑缘复位，经干预后，患者痊愈。睑球粘连患者，实施“Z”字成形术处理，将球结膜下瘢痕部位与胬肉组织分离，避免异常牵引，经干预后，患者痊愈。

表1 两组患者手术前后相关指标比较

表2 两组患者临床效果比较[n（%）]

表3 两组患者术后并发症比较[n（%）]

图1 患者治疗前（左）后（右）外观

2.4 病例分析

患者林某某，男，28岁，以“左眼睁开困难20余年”为主诉入院.查体：左眼提上睑肌肌力0-1mm，右眼提上睑肌肌力4-5mm，左眼上睑遮盖至角膜瞳孔区。后在局麻下行“左眼提上睑肌缩短术”术中缩短提上睑肌15mm，术后眼睑高度恢复到角膜缘下1mm。患者治疗前后上睑外观见图1：

3 讨论

上睑下垂以先天性为主，与动眼神经发育不全有关[5]，上睑提肌发育不全也可诱发。先天性上睑下垂患者，多见皮肤过度松弛，部分患者左右眼大小不一致，通常由提上睑肌和Müller平滑肌的功能异常诱发。症状轻微者，眼睑遮盖部分瞳孔，重症患者，瞳孔被完全遮盖，若为先天性重症，可导致患者弱视[6]。一些上睑下垂重度的患者不仅会表现出视力受阻，还会一定程度上对颈椎造成影响。临床上如患者为轻度上睑下垂患者，可使用上睑肌缩短术，对提上肌力量加以修复；而上睑下垂情况较重的患者，则需要借助改善额肌力量手术治疗。

提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术，均为临床用于治疗上睑下垂的主要术式。上述两种手术方式中，额肌瓣悬吊术可有效改善下垂症状。此外，相关研究表明，额肌瓣悬吊术在重度上睑下垂患者中使用，会增加眼见外翻、眼眶变浅等多种并发症发生的风险[9]。

额肌瓣悬吊术强调将肌瓣内侧缘和外侧缘剪开，使其构成额肌瓣，此后将睑板上缘位置通过褥式缝合，利用额肌力量，对上睑进行提拉实现悬吊效果。提上睑肌缩短术则对睑板上缘和上睑提肌进行褥式缝合，通过提升上睑部位的提肌力量实现上睑上提。

上睑下垂较为严重的患者，纵行额肌纤维在眶部眼轮匝肌表面和皮下脂肪小叶位置处于垂直运动状态，到达眉区皮肤和皮下脂肪层时则不再运动，其与眼轮匝肌不造成交叉影响。在眼部周围肌肉中，主司睁眼的肌群主要为提上睑肌和额肌，若以上两肌肉力量减弱，则无法阻止眼睑关闭。额肌瓣悬吊术是以额肌力量带动眼睑，通过能对该肌肉运动方向的调节，解决患者病症。但部分研究认为，该术后患者眼睑为垂直上抬，其和提上睑肌收缩时运力方向近似直角变化，与机体生理学特征相违背，可能导致患者出现睑裂闭合不全或者上睑迟滞等并发性症状。就额肌瓣悬吊术而言，其抬高眼睑主要基于收缩额肌完成，使眼睑的活动度更高，自然性更加良好，效果相对持久[11]。但是额肌瓣同时还具有支配神经功能，在血液供应中具有一定作用，额肌瓣悬吊术在制作额肌瓣的过程中往往发生大量出血的情况，同时，这一手术操作具有极强的复杂性，一旦操作不当，很容易引发神经支配、血管的损伤，危险性相对较高[12]。因为额肌瓣的增加，还会使患者上眼睑较为臃肿，无法达到正常的美观度，难以在真正意义上实现患者的完全恢复。就临床效果而言，并不理想[13]。

而提上睑肌缩短术则不存在此弊端，该手术是对提上睑肌进行肌力提升，可保持其原有运动方向，与机体生理学特征一致，不会造成术后眼睑开闭异常，此外，该治疗方式切口更小，恢复更迅速，从美学角度而言也具有优越性。与额肌瓣悬吊术相比，提上睑肌缩短术的优势，主要体现在以下方面：（1）行该术式治疗后，患者眼睑部位可被有效抬高，这对患者眼睑活动度的增加，以及解剖结构的恢复[14]。（2）该术式具有出血量少、操作简单便利的优势，能够有效减少术区周围血管及神经损伤[15]。（3）该术式可保证肌肉走向无异常，对患者术后外表美观性的提升。本研究的总有效率显示，进行提上睑肌缩短数的患者明显高于使用额肌瓣悬吊术的患者。针对上睑下垂情况严重的患者而言，使用提上睑肌缩短术具有更好的疗效[10]。与相关文献中研究结果具有一致性。

额肌瓣悬吊术对于联带运动的患者实用性较强，重度上睑下垂情况下也适用此手术。提上睑肌缩短术虽具有较多优越性，对提上睑肌肌力大于4mm的患者，尤其当其病症为老年性病症、外伤诱发病症、先天性病症皆具有适用性，但该手术不可用于患有眼部炎症的患者，以及提上睑肌肌力低于3mm的患者，以及其他提上睑肌肌力明显较弱的患者。

应予以注意的是，实施手术时，应注意在对节制韧带进行松解时，其分离高度应依据术中矫正的效果为依据。此外，可适当应用肾上腺素等药物，对术后血肿以及肉芽增生进行预防。在对上睑提肌进行固定时，或对额肌筋膜瓣进行固定时，应将其固定于睑板上部1/3处，不易过高或过低，过低易造成欠矫，过低则可造成成角畸形。

综上所述，结合相关数据显示，提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术相比，无论是在治疗总有效率、各项指标、治疗有效率还是并发症概率方面，提上睑肌缩短术的治疗效果更加显著，在行外科手术治疗后，患者上睑下垂情况得到有效缓解，提升美观度，安全性高，值得临床推广。