刘立峰 董雨林 金仙玉

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种少见的异位妊娠,指孕卵种植于剖宫产子宫切口瘢痕处［1］。随着剖宫产率的增加,瘢痕妊娠的发生也逐渐增多。由于临床处理过程中极易出现难以控制的大出血、子宫破裂、周围组织器官损伤,严重威胁着妇女的健康及生命,是妇产科医生需要面对的棘手问题之一。本文回顾性分析了近5 年来本院诊治的48 例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料,旨在为妇产科医生临床上处理瘢痕妊娠提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月～2019 年12 月大连市中心医院妇产科诊治的48 例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料,患者年龄24～44 岁,平均年龄(34.23±5.28)岁。剖宫产次数1 次46 例,2 次2 例。

1.2 临床表现 48 例患者均有停经史,停经时间为32～75 d,平均停经时间为(48.0±9.1)d。其中28 例患者停经伴有阴道流血,20 例患者因停经后B 超检查发现子宫瘢痕妊娠,6 例患者停经后伴有轻微腹痛。

1.3 辅助检查 48 例患者血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)化验均高于正常值并与正常妊娠周数基本相符,均行经阴道彩色超声多普勒检查提示子宫瘢痕妊娠。

1.4 分型 根据中华医学会妇产科学分会计划生育学组《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊专家共识2016》,对全部患者根据超声显示着床于子宫瘢痕处妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度进行临床分型。Ⅰ型为妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm；Ⅱ型为妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm；Ⅲ型为妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸,宫腔及宫颈管内空虚,妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄或缺失,厚度<1 mm。Ⅲ型还包括1 种特殊超声表现,包块型,即子宫瘢痕处可见向膀胱方向隆起的囊实性包块。48 例患者中Ⅰ型30 例,Ⅱ型6 例,Ⅲ型12 例。Ⅲ型中子宫浆膜层完整平滑、未见明确外凸包块者4 例,子宫肌层完全断裂并见外凸包块者8 例。见表1。

表1 48 例患者临床分型

1.5 治疗方法 48 例患者采用两种手术方式,一种手术方式为经腹超声监视下负压吸宫术,为使得术中超声能够清晰显示子宫瘢痕处图像,嘱患者术前2 h 憋尿,并准备18 号球囊导尿管术中用。患者截石位,常规消毒铺巾,窥器暴露牵引宫颈,超声监视下置入6 号吸管并将吸管口朝向妊娠囊放置好后给予负压,压力300～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),超声下可见妊娠囊逐渐消失后撤出吸管,暂停30 s 让子宫适当自然收缩后再次置入吸管至宫底部全面吸宫至超声下见宫腔线清晰,术毕,观察10 min,如出血少则转回病房,如出血较多或持续性流血不止则在超声监视下宫腔内置入球囊导尿管,球囊内注入生理盐水10～15 ml 后以500 ml 袋装生理盐水向下持续牵引,观察出血情况,如无大量出血则48 h 后撤除宫腔内置入的球囊导尿管。另一种手术方式为腹腔镜监视下负压吸宫术,截石位,常规气腹、置入腹腔镜,镜下先打开膀胱子宫反折腹膜,分离膀胱宫颈间隙充分暴露子宫剖宫产瘢痕处后行负压吸宫术。如吸宫时大量出血或子宫瘢痕处破裂则立即行腹腔镜下子宫瘢痕及病灶切除,切除范围至切口上下缘可见正常子宫肌层,以0 号可吸收缝线横向全层缝合子宫伤口后再加固缝合子宫浆肌层。缝合时注意检查子宫伤口双侧角是否确切缝合,一般缝合至子宫伤口两侧角外0.5 cm 处。确切止血后缝合膀胱子宫反折腹膜。术后观察阴道流血及血清β-HCG 下降情况。

2 结果

2.1 Ⅰ型、Ⅱ型 患者共36 例,全部采用超声监视下负压吸宫术,术中均成功吸出妊娠囊,所有36 例患者均无大量出血,均未放置压迫球囊,术后安全返回病房,观察2 d,出血量同正常人工流产术后流血量,安全出院。

2.2 Ⅲ型 患者共12例,子宫瘢痕处无外凸包块4例,瘢痕处肌层厚度均<1 mm,其中2 例行腹腔镜下负压吸宫术,术中出血少,未行瘢痕切除修补术；1 例行腹腔镜下负压吸宫术吸出妊娠囊后出血较多,给予宫腔内置入球囊压迫后出血明显减少,未行瘢痕切除修补术,这3 例患者均无再次生育要求。另外1 例行负压吸宫术时子宫瘢痕处破裂,立即行腹腔镜下瘢痕切除修补术。超声下子宫肌层厚度显示不清、可见瘢痕处外凸包块者共8 例,均行腹腔镜下瘢痕及病灶切除修补术,切除瘢痕中均见妊娠囊,术中膀胱破裂1 例,腹腔镜下给予修补,其余7 例手术均顺利,术后如期出院。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制 瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症,文献报道其发生率为1∶2216～1∶1800,占有剖宫产病史女性的1.15%,占有剖宫产病史女性异位妊娠的6.1%［2］。近年来随着国家二胎政策的放开,剖宫产瘢痕妊娠呈现增多的趋势。目前,剖宫产瘢痕妊娠发病机制尚不清楚,有研究认为剖宫产瘢痕妊娠的主要原因可能是剖宫产手术对子宫肌壁的破坏并造成子宫肌层连续性的中断而形成通向宫腔的窦道,再次妊娠时孕卵种植于该窦道中导致剖宫产瘢痕妊娠,也可能与孕卵在通过宫腔时子宫内膜还没有种植能力或剖宫产术后位于子宫前壁峡部瘢痕影响孕卵着床所致［3］。

3.2 诊断与鉴别诊断 瘢痕妊娠早孕期大部分患者仅有停经、少许阴道流血、轻微腹痛,无特异性临床表现,容易漏诊,导致盲目行人工流产术、药物流产术、清宫术而致大出血甚至子宫切除等严重后果。超声检查被认为是首选的诊断方法,超声下可见妊娠囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处肌层内,妊娠囊与膀胱间肌层变薄、连续性中断甚至形成外凸向腹腔的囊性包块［4］。瘢痕妊娠需与宫颈妊娠及难免流产相鉴别,除要明确是否有剖宫产病史外,超声检查妊娠囊位置、子宫瘢痕处肌层是否连续以及是否存在高速低阻血流均有助于鉴别诊断。

3.3 治疗 一旦诊断为瘢痕妊娠,应尽早清除妊娠物,选择合适的治疗方法至关重要,如果处理不当,容易发生不可控制的大出血,危及患者生命。药物治疗可以全身或局部使用氨甲蝶呤,文献报道成功率在79%～91%［5,6］,但治疗时间长,病情反复,可能需要多次用药,不易被患者接受。对于大出血患者,可以使用介入治疗栓塞双侧子宫动脉,止血效果理想,需要在栓塞后72 h 内行清宫术清除妊娠物［7］,介入栓塞治疗效果满意但治疗费用昂贵。手术治疗是瘢痕妊娠主要的治疗方法,包括清宫术、宫腔镜妊娠物清除术、子宫瘢痕及病灶切除修补术、子宫切除术等［8,9］。如何选择合适的手术方式是妇产科医生在临床工作中需要面对的首要问题。如果患者无再次生育要求可以选择尽可能损伤小的手术方式,例如清宫术、宫腔镜手术等,如果患者有再次生育要求则可以直接选择腹腔镜下子宫瘢痕及病灶切除修补术。因妊娠物极易出血,出血导致宫腔镜手术时视野显示不清,故选择宫腔镜时需慎重。本研究中48 例患者,Ⅰ型、Ⅱ型均成功接受了经腹超声监视下负压吸宫术,无一例大出血发生,提示对于瘢痕处子宫肌层厚度≥1 mm 患者可以在做好充分准备的情况下施行超声监视下吸宫术,虽然术中术后发生大出血的风险低,但也应该准备球囊导尿管,并做好腹腔镜手术准备,以备一旦发生大出血时可以及时处理。负压吸宫应该由经验丰富的高年资医生操作,在超声监视下将吸管口放置在妊娠囊处后加压,保证精准吸出妊娠囊,然后可以暂时停止操作,给子宫自然收缩的时间后再全面吸宫,尽可能减少术中出血的可能性。一旦发生出血多的情况,可以立即放置球囊导尿管压迫止血或者选择腹腔镜下瘢痕切除修补术。Ⅲ型患者因瘢痕处子宫肌层厚度<1 mm 或显示不清,超声监视下负压吸宫发生穿孔风险高,本研究中1 例Ⅲ型患者吸宫时瘢痕处穿孔,由于做好了腹腔镜监视及时进行了瘢痕切除修补术,故选择腹腔镜监视下负压吸宫相对更安全。腹腔镜下先分离膀胱宫颈间隙充分暴露子宫瘢痕,如瘢痕处子宫浆肌层平滑、无外凸包块,可在腹腔镜监视下吸宫。本研究中共3 例Ⅲ型患者行腹腔镜监视下吸宫术未发生瘢痕处穿孔,2 例出血少,只有1 例出血多给予球囊导尿管压迫有效止血。提示对于瘢痕处子宫肌层厚度<1 mm 或显示不清但子宫浆肌层完整、平滑无外凸包块时也可以在腹腔镜监视下完成负压吸宫术。本研究Ⅲ型中8 例患者腹腔镜下瘢痕处可见外凸紫蓝色包块,直接行瘢痕及病灶切除修补术,术中出血少。腹腔镜下子宫瘢痕切除修补术因患者剖宫产术后均有不同程度粘连,术中容易发生膀胱、肠管损伤［10］,本研究分离粘连中1 例膀胱破裂,因此要求术者熟练掌握腹腔镜粘连松解及缝合技术,尽可能短时间内完成手术,减少不必要的失血 。另外,关于是否对所有腹腔镜监视下负压吸宫术患者均行瘢痕切除修补,认为若患者无生育要求可以不切除瘢痕,原因之一是减少对患者的损伤,之二是不能保证切除后新形成的瘢痕不再发生瘢痕妊娠。

本研究结果显示,Ⅰ型、Ⅱ型可以在充分准备情况下行超声监视下负压吸宫术,术前准备包括球囊导尿管、腹腔镜手术器械准备等。Ⅲ型最好在腹腔镜监视下吸宫且很可能需要行腹腔镜下瘢痕切除修补术。当然,术前超声对瘢痕妊娠的精准测量是手术成败的关键所在［11］。妇产科医生应该在术前根据超声等检查对瘢痕妊娠精准分型,选择最合适的手术方式,使患者得到最佳的结局。

总之,随着国家放开二胎政策,剖宫产瘢痕妊娠会呈持续增加趋势。如何降低剖宫产率是预防瘢痕妊娠发生的关键,一旦发生瘢痕妊娠,选择合适的手术方式和治疗措施可以有效地减少大出血、避免不必要的子宫切除。