谢洁莹，周望梅，徐慧颖，汪琴，李杨华，张艳群

（1.南方医科大学南方医院a.急诊科；b.新生儿科，广东 广州510515；2.南方医院JBI 循证护理合作中心，广东 广州510515）

急性胰腺炎是胃肠道常见的疾病之一。2013 年的美国胃肠病学院指南中的研究表明，全球每10 万人中急性胰腺炎的发病率4.9%～73.4%[1]。 同时，2013年的中国急性胰腺炎诊治指南中提到急性胰腺炎的发病率有逐年升高的趋势，总病死率为5%～10%，需要通过中间治疗与护理以降低病死率[2]。 全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征是导致重症急性胰腺炎病死率高的重要因素[3]，而肠壁黏膜功能的破坏会加重以上并发症的发展，所以，需要保护和维持重症急性胰腺炎患者的肠壁功能， 积极早期治疗有潜在重症急性胰腺炎的患者[3-4]。 急性胰腺炎的潜在发病机制是因为蛋白水解酶的过早活化， 导致胰酶激活，为了缓解这一过程，目前临床常规会运用禁食、水等让肠道休息的方式[5]。 然而，近年来国外多个研究指出：急性胰腺炎患者应尽早开始肠内营养，早期的营养支持在急性胰腺炎的治疗中起着关键作用[1，5-6]，并且多项研究也显示早期肠内营养对患者的预后及病程时间有积极的作用[3，6-7]。 因此，本项目旨在通过检索文献，评价文献质量和提取、分级证据，寻找急性胰腺炎患者早期实施肠内营养的最新最佳证据，为收治急性胰腺炎患者的相关科室提供参考，以降低并发症以及提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用约翰霍普金斯循证护理实践的问题开发工具中的PICO 原则[8]，提出此次循证护理的初始问题，即P（participants）： 急性胰腺炎患者； I（intervention）：早期肠内营养（经口进食、鼻胃管、鼻肠管）的最佳证据；C（comparison）：目前常规营养支持；O（outcome）：预防/减少急性胰腺炎并发症发生率。

1.2 检索策略 检索相关指南库：英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美国卫生健康研究与质量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、医脉通；循证资源数据库：JBI 循证卫生保健国际合作中心数据库、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library、Trip database； 原始研究数据库：PubMed、CINAHL、EMbase、万方数据库、中国知网、维普数据库、中国生物医学（China Biology Medicine disc,CBM）；相关专业机构网站：国际胰腺学会（International Association of Pancreatology，IAP）、美国胰腺学 会（American Pancreatic Association，APA），同 时手工检索相关引用文献。 检索时限为建库至2019年11 月21 日。英文检索主题词：Pancreatitis/AP、Early、Enteral nutrition/ Nasogastric tube/ Nasojejunal tube/Enteral tube feeding/Gastric Feeding Tubes/EN/NJ/NG。中文检索词为：“胰腺炎”、“早期”、“肠内营养” 、“鼻饲”、“胃管”、“鼻胃管”、“鼻肠管”、“营养支持”。文献纳入标准：研究对象为18 岁及以上的急性胰腺炎患者；有关急性胰腺炎肠内营养的文献；能获取全文的文献；发表语言为中英文。 文献纳入类型：临床实践指南、临床决策、最佳临床实践、证据汇总及系统评价。 文献排除标准：信息不全，重复的文献；5 年内没有更新的指南。

1.3 文献质量评价 （1）对纳入的临床实践指南采用 《临床指南研究与评价系统II》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II,AGREE II）来评价[9]。 AGREE II 为AGREE 国际协作组织于2009 年对2003 版的AGREE 反复修正后制定的。AGREE II 包括6 个质量评估领域和23 个条目及2个指南整体评价条目，目前已被翻译成多种语言，并得到多个卫生健康组织的认可；（2）对纳入的临床决策、 最佳临床实践及证据总结追溯到证据的原始文献，依据原始文献的文献类型，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心针对各类原始研究的质量评价工具进行评价[10]；其中随机对照试验采用JBI 循证卫生保健中心随机对照试验的方法学质量评价工具来评价，此工具包括13 个条目，从随机分配的方法、结果的测量方法及使用的统计方法等方面评价随机对照试验的方法学质量[11]。 （3）对纳入的系统评价采用JBI 循证卫生保健中心系统评价的方法学质量评价工具来评价，此工具包括11 个条目，从循证问题界定、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面评价系统评价的方法学质量[12]。

1.4 证据质量评价 对所提取出的证据先进行预分级， 证据预分级采用JBI 证据预分级系统（2014版）[13]，此系统对纳入的单项研究按照其方法学类别进行严格评价后分为Level 1～5 共5 个等级（由高到低）；对预分级后的证据再根据GRADE 指南中评估证据质量的方法[14]，充分分析证据是否存在降级或升级的因素，最终确定提取出的证据等级。

1.5 证据质量评价过程 纳入的文献质量评价由3名经过循证培训的研究人员独立完成， 其中1 名为系统学习过循证护理学的留学研究生，2 名参加过南方医院JBI 循证护理合作中心培训班的学习；对评价结果存在意见分歧时，3 人将对分歧进行讨论并邀请另外1 名南方医院JBI 循证护理合作中心核心研究员继续评价，商讨后决定纳入或排除文献。对证据总结的纳入标准为循证证据优先， 高质量证据优先，最新文献优先。

1.6 推荐级别形成过程 采用共识制定会议法及JBI 的证据FAME 结构（JBI FAME Scale）[15]，结合我国医疗情况，从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性通过会议形式进行讨论评估。 会议成员包括急诊科、消化科护师以上的护士各4 名，急诊科、消化科主治医师以上的医生各2 名， 最终形成证据推荐级别。证据推荐级别分为2 个级别：A 级推荐为强推荐；B 级推荐为弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果 详细检索过程见图1。 经过初步检索，剔重与按标准排除后，最终纳入14 篇文献，其中UpToDate （n=1）、JBI 数据库 （n=1）、CINAHL（n=3）、BMJ-Best Practice（n=3）、中国知网（n=5）、手工检索Google Scholar（n=1）。 纳入文献中有临床指南7 篇、系统评价5 篇、证据总结2 篇。 纳入文献的一般资料详见表1。

图1 检索流程及结果

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 临床指南质量评价结果 本研究纳入的7 篇临床指南，质量评价结果详见表2。

表2 AGREE II 临床指南质量评价结果

2.2.2 系统评价质量评价结果 本研究共纳入2 篇 系统评价和3 篇Meta 分析，质量评价结果详见表3。

表3 系统评价质量评价结果

2.2.3 证据总结的质量评价结果 本研究共纳入2篇证据总结，分别来自JBI 数据库与Up To Date。 共引用4 条证据， 其中2 条证据分别来自2 篇随机对照试验，另2 条证据分别来自2 篇系统评价。

采用JBI 随机对照试验的方法学质量评价工具对来自Teich 等[25]的随机对照试验的评价结果：在第4 条“对参与者是否使用盲法？ ”、第5 条“对提供治疗的人员是否使用盲法？ ”及第9 条“是否对参与者进行了随机分组的分析？ ”评价结果为“否”；在第6条“对结果评估者是否使用盲法？”及第7 条“除了干预措施以外，治疗组是否得到了相同的治疗？ ”评价结果为“不清楚”；其余条目评价结果均为“是”。对来自Singh 等[26]的随机对照试验的评价结果：在第4 条“对参与者是否使用盲法？ ”、第5 条“对提供治疗的人员是否使用盲法？ ”评价结果为“否”；其余条目评价结果均为“是”。

采用JBI 循证卫生保健中心系统评价的方法学质量评价工具对第1 篇来自Vaughn 等[27]的系统评价的评价结果：在第9 条“是否对可能的发表偏倚进行评估？ ”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。 对第2 篇来自Marik 等[28]的系统评价的评价结果：在第11 条“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议？ ”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。

3 证据描述及汇总

通过对急性胰腺炎早期肠内营养的证据进行汇总，最终从急性胰腺炎早期肠内营养的启动时间、肠内营养的途径、 肠内营养的成分3 个方面的内容进行证据总结，详见表4。

表4 急性胰腺炎早期肠内营养的证据总结

4 证据分析

4.1 启动肠内营养的时间 急性胰腺炎在既往的治疗中，是通过禁食的方法，避免食物刺激胰液的分泌，使肠道能够休息。但近年来多部国内外有关急性胰腺炎的指南中提到，对于轻度及部分中度急性胰腺炎患者，如果没有恶心和呕吐且腹部疼痛已缓解，则可以根据患者耐受情况，尽早开始经口进食[1，5-6，16，19，23-24]。此外， 日本急性胰腺炎指南中提到血清脂肪酶水平的改善也能作为早期或重新启动肠内营养的指标之一[6]。 同时，高莹等[29]总结了轻症急性胰腺炎患者的血清脂肪酶水平≤正常值上限的2.5 倍时， 可作为开始经口进食的指征（1b，A）。

早期开始经口进食的患者住院时间较短， 且感染并发症减少[1]。 因为尽早开始肠内营养，可以维持胃肠道的功能，促进疾病的恢复[24]。 关于早期启动肠内营养的时间，1 篇Meta 分析中指出，24 h 内的早期肠内营养对于轻度和中度急性胰腺炎患者是安全的[21]。 同时，在2 篇系统评价及多部指南中显示[3，5-7，20]，对于重度急性胰腺炎患者而言，早期肠内营养（＜48 h）治疗有利于降低并发症的发生率，提高生存率，改善其预后。如果患者出现了肠内营养不耐受的表现，尤其是重度急性胰腺炎患者，应及时评估和记录，在分析原因后予以暂停肠内营养支持及治疗。 肠内营养不耐受的表现包括腹痛加重、呕吐、腹胀及腹泻，并且这些症状在停止肠内营养支持后有所缓解， 当以上症状缓解后，应尽早重新启动肠内营养[23]。

4.2 肠内营养的途径 对于轻度急性胰腺炎患者，经口进食是一种快速恢复胃肠道功能的途径。 多项研究表明， 早期进行经口进食的轻度急性胰腺炎患者住院时间较短，感染并发症减少，死亡率降低[1，6]。肠内营养可以维持胃肠道黏膜屏障的功能，防止肠道衰竭和预防感染并发症。 对于重度急性胰腺炎患者，从预防感染的角度，肠内营养优于肠外营养[1，5-6，18，24]。多部指南中的研究指出，肠内营养与肠外营养相比，前者的感染发生率显著降低， 减少了手术干预以及缩短了住院时间[1，5-6，18]。除非患者的胃肠道途径不可用、 不能完全耐受肠内营养或48～72 h 内未达到肠内营养目标要求，否则应避免完全肠外营养[1，16，24]。因此， 肠内营养对于重症患者来说是一种预防感染的重要途径。

多部指南中的研究表示， 虽然鼻胃管有因胃内容物反流造成窒息的风险， 但采取将接受鼻胃管肠内营养的患者床头抬高30°，鼻饲后保持半卧位30～60 min 的预防措施，可以减少反流误吸的风险[1，3，26]。与鼻肠管相比，鼻胃管更加容易置入，而且费用相对便宜。 然而，日本急性胰腺炎指南中指出[6]，原则上建议留置鼻肠管，因为鼻肠管可以减少误吸的风险。但是， 由于置入鼻肠管时还需要放射医学或内窥镜的辅助，使置管更加困难及昂贵，降低了早期肠内营养的执行率，所以有些指南也提出，为了能早期进行肠内营养，鼻胃管也可以作为首选的肠内营养途径，因为在安全性和耐受性方面， 鼻胃管并不逊于鼻肠管[3，5-6]。 因此，鼻胃管或鼻肠管都是安全且耐受良好的肠内营养途径， 建议根据急性胰腺炎患者疾病分级、 治疗费用及医院的医疗条件等方面选择合适的肠内营养方式。

4.3 肠内营养的成分 在JBI 针对急性胰腺炎营养支持的证据总结中提到， 在管理轻度急性胰腺炎患者的饮食时，可首选非流质饮食，因为与流质饮食相比， 非流质饮食中的软食或固体饮食不会增加腹痛的复发率，而且能缩短住院时间[1]。 同样，在美国胃肠病学院指南中指出，对于轻度急性胰腺炎患者，与流质饮食相比，低脂的固体饮食是安全的，可以为患者提供更多的卡路里，并且可以缩短住院时间[23]。 由于急性胰腺炎患者胰腺消化酶减少， 所以对于需经鼻饲管进行肠内营养的患者，建议使用高蛋白、低脂肪、半要素型制剂，一方面可以避免肠道菌群移位，激活免疫活性细胞，促进肠壁功能恢复，维持肠道屏障功能； 另一方面可以为患者提供每日所需热量和营养[24]。 在形成推荐意见时，建议根据医护人员对患者的临床评估及其偏好， 制定个性化的营养支持方案[3]。

部分急性胰腺炎指南关于肠内营养成分的研究中显示， 尚无特定类型的肠内营养制剂可以改善患者的预后，但是从肠内营养制剂的渗透压、溶解度和经济费用方面考虑， 建议提供要素型或整蛋白型肠内营养制剂[5-6，16]。在实施肠内营养前，应确定营养管在位通常，遵循“浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原则[3]。 推荐先从短肽型制剂到整蛋白型制剂的过渡形式[16]。 JBI 的证据总结的研究中报告， 包含益生菌和纤维制剂的肠内营养制剂可以降低死亡率和感染的发病率，并缩短住院时间[23]。 同时， 鉴于含有益生菌和纤维制剂在其他危重症患者中的有效性， 在重症急性胰腺炎患者的肠内营养制剂中添加益生菌和纤维制剂， 也能在一定程度上改善患者预后[5]。 但由于相关研究证据质量较低，结果存在偏倚的风险， 所以临床应用时应注意考虑个体差异和实际情况，选择其合适的肠内营养成分。

5 结论

本研究总结了目前急性胰腺炎患者早期进食的证据，形成了早期肠内营养的启动时间、肠内营养的途径、肠内营养的成分3 个方面的内容。临床相关机构在参考应用本研究结果前， 建议遵循JBI 循证卫生保健中心的PACES 系统以制定适宜本部门的临床决策， 同时可以继续发展与证据有关的基础研究及证据更新情况，以促进循证护理实践的发展，形成更加完善的证据，为临床护理人员提供指导，最终解决临床问题，提高护理质量，促进患者健康。