周辰光，范立壮，刘 松，王晓昆，苑东娜

河北省保定市第二医院血管外科 (保定071000)

大隐静脉曲张是常见血管外科疾病，现行疗法多样，有组织胶栓塞、外科手术等，均能取得确切治疗效果[1-2]。高位结扎是公认大隐静脉曲张治疗的标准手段，但有研究指出，高位结扎实施过程中伴有一系列创伤性举措，易引起并发症，增加深静脉血栓形成，不利于肢体功能良好恢复[3]。随着高位结扎治疗大隐静脉曲张增多，有学者提出，氰基丙烯酸酯封闭能辅助高位结扎治疗大隐静脉曲张，在降低深静脉血栓形成、良好恢复肢体功能等方面优势突出[4]。基于此，本研究采取高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗大隐静脉曲张患者32例，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性收集大隐静脉曲张患者61例(73条患肢)，依据手术方案不同分为对照组29例与研究组32例，对照组男11例，女18例，年龄31～69岁，平均年龄(53.19±7.73)岁，其中左下肢大隐静脉曲张共15例，右下肢大隐静脉曲张共9例，双下肢大隐静脉曲张共5例；研究组男12例，女20例，年龄30～70岁，平均年龄(53.14±7.69)岁，其中左下肢大隐静脉曲张共16例，右下肢大隐静脉曲张共9例，双下肢大隐静脉曲张共7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审批。病例纳入标准：①均诊断为单纯大隐静脉曲张；②下肢深静脉通畅，并未形成血栓；③患者知情本次研究且已签署同意书。排除标准：①多脏器功能障碍；②患有血液疾病；③患有精神疾病；④妊娠期、哺乳期女性。

2 治疗方法

2.1 对照组行高位结扎治疗，具体实施：①患者平卧于数字减影血管造影X线机床上，碘伏常规消毒患肢、铺巾；②穿刺位置选择患侧踝关节处大隐静脉，规范置入4F动脉短鞘，同时，需准确置入微导丝、4F取栓导管，两者相互配合，选择入股总静脉，撤出导丝，同时造影，可显示股总静脉、大隐静脉、股深静脉、股浅静脉；③找到隐股静脉连接处，行利多卡因行局麻处理，作切口(切口大小4 mm，切口位置选择隐静脉与股总静脉夹角外侧处)，行皮下分离，此项操作需借助血管钳完成，同步进行透视，提前准备好有2-0 Prolene线的双尖缝合针，于切口处进针，于大隐静脉内部上方处出针，观察到针体完全跨过大隐静脉、针尖位于大隐静脉上的皮下组织内，反向回缝，到大隐静脉浅面后，从切口出针，如此重复1次，于隐股连接处环绕大隐静脉2周，以上步骤完成后收紧缝线，语言提示患者深吸气后屏气、用力呼气10 s，同时造影，保证股总静脉畅通；④撤导管，保证撤退至隐股静脉连接处下方，同时造影，保证大隐静脉完全被阻断。

2.2 研究组行高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗，其中高位结扎同对照组一致，在此基础上行氰基丙烯酸正丁酯封闭治疗，具体实施：①按1∶1比例配伍氯化钠溶液+造影剂，取0.5 ml注入气囊内；②撤微导丝，经导丝腔注入适量葡萄糖溶液，完全冲洗管腔；③撤导管的同时匀速注入氰基丙烯酸酯组织胶，注入量2 ml左右。

2.3 术后处理：①弹力绷带加压、包扎，患肢抬高20°左右；②切口敷料更换；③予以抗生素干预1～2 d；④视情况予以止痛药物；⑤鼓励患者早期下床活动。

3 观察指标 ①血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平：分别于术前、术后7 d检测两组患者血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平。②静脉临床严重程度评分表(Venous Clinical Severity Score，VCSS)[5]评分：VCSS评分范围0～30分，患者得分越接近0分，表明病情状况越佳，分别于术前、术后1个月评定。③血液流变学指标：血液流变学指标选择纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞压积，用血凝分析仪(生产厂家：深圳迈瑞，型号：C2000-4型)检测上述指标，分别于术前、术后7 d检测。④深静脉血栓形成发生率：比较两组术后7 d深静脉血栓形成的发生率。

结 果

1 两组血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平比较 术前两组血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d对照组血清D-二聚体高于术前(P<0.05)，术后7 d两组血清C反应蛋白表达水平均低于术前(P<0.05)，且术后7 d研究组血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2 两组VCSS评分比较 术前两组VCSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月两组VCSS评分均低于术前(P<0.05)，且术后1个月研究组VCSS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平比较

3 两组血液流变学指标比较 术前两组纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞压积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d两组纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞压积均高于术前(P<0.05)，且术后7 d研究组纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞压积均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组VCSS评分比较(分)

表3 两组血液流变学指标比较

4 两组深静脉血栓形成发生率比较 术后7 d对照组3例出现深静脉血栓形成，发生率10.34%，研究组0例，两组深静脉血栓形成发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.482，P=0.062)。

讨 论

大隐静脉位于浅筋膜内，其周围组织较为宽松，处于缺乏约束状态，一旦出现静脉功能丧失，必然导致静脉血瘀滞，停留在血管内，随着时间延长，通常情况下会伴随多样化症状表现，常见症状有下肢肿胀、溃疡、疼痛等[6-7]。目前大隐静脉曲张治疗方法多样，如何选择兼具安全性、有效性的治疗方案就显得尤为重要[8-9]。高位结扎仍是大隐静脉曲张治疗的标准手段，其突出优势体现在彻底解决了大隐静脉主干反流情况，通过完全去除功能不全的静脉来实现治疗目的，术后复发风险较低，但是，在实际应用中需特别注意的是，传统外科手术创伤性巨大，治疗结束后患者普遍需要经历长久的恢复阶段，加之并发症发生率高，疼痛感尤为剧烈，活动受限情况普遍存在，随着对微创疗法的关注不断增加，目前已发展出腔内热切除、腔内化学切除等许多微创疗法[10]。国外已有研究采取氰基丙烯酸酯封闭辅助高位结扎治疗大隐静脉曲张，疗效不错。本研究中将高位结扎与氰基丙烯酸酯封闭联合治疗大隐静脉曲张，主要借助α-氰基丙烯酸酯的胶粘性质，实现对主干的胶粘性栓塞，对高位结扎治疗大隐静脉曲张能产生一定辅助效果[11]。有研究报道，有机胺是生物体内蛋白质重要成分，其同样是α-氰基丙烯酸酯单体聚合的催化剂，即使处于常温环境中，同样能发生改变，在短时间内固化(据悉固化时间通常2～6 s)，涂布氰基丙烯酸酯的组织均能实现有效粘合，尤为适用于脏器、血管等[12]。正是由于α-氰基丙烯酸酯的胶粘性质，若操作不当，易引起深静脉误栓，同时联合高位结扎，则能有效避免氰基丙烯酸酯胶粘剂渗透隐股连接部，控制好注入量、注入速度，能防止其进入深静脉。虽然氰基丙烯酸酯封闭适用于治疗大隐静脉曲张，但是其安全性问题、给药剂量尚未形成定论，尚待进一步研究、分析。

依据D-二聚体、C反应蛋白检测结果，能为病情控制效果评价、炎症反应剧烈程度鉴别提供依据，由于高位结扎具有创伤性，用其治疗大隐静脉曲张，必然引起生理创伤、心理应激，显著性增加机体免疫抑制程度，加剧炎症程度，伴随血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平明显异常。同时联合高位结扎与氰基丙烯酸酯封闭，有助于重建机体炎症细胞因子动态平衡，增强细胞内皮功能，削减炎性反应程度。本研究结果显示：术后7 d研究组血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平均低于对照组。提示，采取高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗大隐静脉曲张，能调节血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平。原因可能为，同时联合高位结扎与氰基丙烯酸酯封闭，有助于重建机体炎症细胞因子动态平衡，增强细胞内皮功能，削减炎性反应程度。VCSS评分最初由Rutherford 等提出，是目前最常用的评分系统，能较为客观、真实反映出患者罹患慢性静脉疾病严重程度，其评价内容涉及10个方面，包括疼痛、水肿、溃疡范围、炎症反应程度等。黄陈海等[13]对比了射频消融与生物胶栓塞治疗大隐静脉曲张的临床疗效，研究结果表明生物胶栓塞适用于治疗大隐静脉曲张，术后6个月、术后1年VCSS评分均显著低于术前。本研究用VCSS评分系统对大隐静脉曲张进行客观评价，结果显示：术后1个月研究组VCSS评分低于对照组。提示，采取高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗大隐静脉曲张，能有效控制病情。相关研究[14]发现，血液流变学改变与大隐静脉曲张发生、进展均有关联，血液流变学可作为判定大隐静脉曲张病情严重程度的辅助性指标，血液流动性越好，则血栓形成风险越低，大隐静脉曲张病情控制效果越佳。雷勇等[15]发现高位结扎剥脱术会引起大隐静脉曲张患者的血液流变学参数异常改变，影响颇大。本研究结果显示：术后7 d研究组纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞压积均低于对照组。提示，采取高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗大隐静脉曲张，对改善血液流变学能产生积极影响。分析认为，氰基丙烯酸酯封闭治疗有利于血管吻合、减少出血，用其对大隐静脉曲张进行栓塞，能明显减少高位结扎对周围正常组织的损伤，预防高位结扎实施过程中引起的交通支、侧支血管断裂出血，对机体血液循环的不利影响相对轻微。另外，本研究结果还显示：两组术后深静脉血栓形成发生率比较，差异无统计学意义。提示，采取高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗大隐静脉曲张，能减少深静脉血栓形成，降低深静脉血栓形成的发生风险。原因在于，仅行高位结扎，对机体血液循环的不利影响更明显，致使机体呈血液高凝状态，故深静脉血栓形成发生风险更高。

综上所述，采取高位结扎联合氰基丙烯酸酯封闭治疗大隐静脉曲张，能调节患者术后血清D-二聚体、C反应蛋白表达水平及血液流变学指标，有效控制病情，且能预防深静脉血栓形成。由于纳入病例数量少(仅有61例)，并且未行高位结扎与氰基丙烯酸酯封闭联合治疗的安全性观察、远期疗效观察，故尚需纳入更多病例，进行高位结扎与氰基丙烯酸酯封闭联合治疗的安全性评价，随访其远期疗效。