贺 清,薛 超，李步潆，闫晓丽，吕珊珊，金振晓，俞 波

空军军医大学西京医院心血管外科(西安 710032)

Stanford A型主动脉夹层动脉瘤(Aortic dissecting aneurysm,ADA)病情复杂且凶险，患者在临床中主要表现为呼吸困难、胸背部撕裂般疼痛等症状，严重威胁患者的生命安全[1]。Standford A型ADA患者多累及主动脉弓部，传统手术下需要在深低温停循环下进行，术中创伤大，患者术后并发症和病死率高，在临床中应用受限[2]。近年来，随着医疗技术的进步，杂交手术由于充分结合了传统手术和腔内修复术的优势，明显减少了分期手术的风险、降低了术后并发症发生率，逐渐在Standford A型ADA累及弓部患者的治疗中推广开来，尤其是对于不耐受深低温体循环的患者[3]。然而，研究发现，Standford A型ADA杂交手术虽然安全性优于传统手术，但术后仍有部分患者发生谵妄[4]。为了明确Standford A型ADA患者杂交手术后出现谵妄的危险因素，本研究纳入300例Standford A型ADA患者，对此进行了研究，以为Standford A型ADA的临床治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料 纳入2019年1月至2020年6月我院收治的Standford A型ADA患者300例，其中男217例，女83例，年龄41～63岁，平均(51.28±5.94)岁，合并高血压259例，糖尿病94例，脑卒中史78例。所有患者及家属均对本研究知情同意，本研究经本院医学伦理委员会审核后进行。病例纳入标准：首次确诊为Standford A型ADA，并累及升主动脉弓部[5]；同意行杂交手术；临床资料完整；无沟通障碍；发病至入院时间≤48 h。排除标准：合并妊娠；颅脑外伤史；神经系统疾病史；急性冠脉综合征；放弃治疗者；酗酒史；药物滥用史；合并恶性肿瘤者；肠道缺血；精神疾病史；马凡综合征。

2 手术方法 所有患者均经影像学诊断后，确认分型和分区，根据患者病情确认杂交手术方案。全身麻醉后，消毒铺巾，正中开胸，将患者主动脉弓上分支游离后，进行全身肝素化操作，建立体外循环，转机，开始降温，使灌注流量保持2.0～2.4 L/(m2·min)。待患者心脏表面降温后，将升主动脉进行阻断操作，根据患者冠脉开口位置进行停跳液的灌注。随后分别进行升主动脉置换，并开展去分支手术。心脏复跳后，行弓上动脉转流，置入覆膜支架，腔内隔绝弓部病变。随后停机拔管，止血引流后，关闭胸腔。术后对患者进行引流、血气、四肢肌力、凝血功能等的常规监测和护理。

3 观察指标 ①手术指标和谵妄特征分析：手术指标包括ICU时间、住院时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、围术期病死率以及死亡原因等。谵妄评价使用CAM-CR谵妄评估量表进行，该量表从注意力、意识、记忆力、睡眠等方面进行评价，分值范围11～44分，总分>22分，即判定为谵妄。对谵妄患者的临床特征进行分析，包括持续时间、睡眠-觉醒周期紊乱、躁动不安、注意力不集中等临床表现。②Standford A 型ADA患者杂交手术后谵妄发生的单因素分析：根据患者术后是否发生谵妄分为谵妄组和对照组，对两组患者的临床资料进行比较。包括年龄、性别、合并症(高血压、糖尿病、脑卒中史)、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、ICU时间、心房颤动、术后血氧饱和度、慢阻肺等。③Standford A 型ADA患者杂交手术后谵妄发生危险因素Logistic回归分析：将两组临床特征比较中有差异的因素纳入二元Logistic回归分析中，分析Standford A 型ADA患者杂交手术后谵妄发生的危险因素。

结 果

1 手术指标和谵妄特征分析 300例Standford A型ADA患者杂交手术均成功进行，主动脉造影显示各血管均吻合良好，未见支架移位或内漏。手术时间(6.94±1.78)h，体外循环时间(129.02±28.68)min，主动脉阻断时间(47.07±17.29)min， 机械通气时间(15.59±5.68)h，ICU时间(2.89±0.76)d，住院时间(14.45±5.58)d，围术期死亡12例(4.00%)，其中5例因肺部感染死亡，3例因呼吸衰竭死亡，2例因凝血功能障碍死亡，2例因多脏器功能衰竭死亡。300例Standford A型ADA患者杂交手术后92例发生谵妄，谵妄发生率为30.67%。谵妄持续时间以≤24 h为主(76.09%)，患者在临床中主要表现为躁动不安(82.61%)、睡眠-觉醒周期紊乱(72.83%)、短时记忆力损害(60.87%)等症状。见表1。

表1 Standford A型ADA患者谵妄特征分析

2 Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的单因素分析 谵妄组和对照组在年龄、性别、高血压、糖尿病、体外循环时间、主动脉阻断时间、心房颤动、慢阻肺等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。谵妄组脑卒中史发生率、机械通气时间、ICU时间均明显高于对照组(P<0.05)，谵妄组术后血氧饱和度水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的单因素分析

3 影响Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的Logistic回归分析 脑卒中史、机械通气时间、ICU时间、术后血氧饱和度纳入Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的二元Logistic回归分析中，其中脑卒中史赋值为是=1，否=0，其余变量直接以实际值纳入二元Logistic回归分析。脑卒中史、机械通气时间、ICU时间、术后血氧饱和度均为Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的影响因素。见表3。

表3 影响Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的因素分析

讨 论

主动脉内膜由于高血压、大动脉炎等因素的影响可发生撕裂，使患者血液经裂口进入内膜和中层之间，导致ADA的发生。调查显示，ADA多发生于40岁以上男性群体中，其发病率约为每10万人中10～29例[6-7]。其中Standford A型 ADA起病急且凶险，30 d内死亡率最高可达90%，患者一经确诊，需尽快开展手术，以降低病死率，改善预后[8]。研究发现，约70.0%的Standford A型ADA患者累及主动脉弓部，传统手术中往往选择主动脉弓置换联合支架象鼻子术进行，需要在深低温停循环下进行，手术过程复杂，创伤大，风险高[9]。近年来，杂交手术由于在主动脉弓部处理中减少了复温降温过程，明显降低了术后脑卒中等长久性神经系统并发症的发生风险，提高了手术安全性，在Standford A型ADA的治疗中逐渐得以有效推广[10]。然而，调查显示，杂交术后仍有部分Standford A型ADA患者发生谵妄，使患者住院时间明显增加，影响患者术后恢复[11]。

本研究中，300例患者杂交手术均成功进行，患者围术期病死率为4.00%，与报道中5.5%相似[12]，进一步说明杂交手术对于Standford A型ADA患者来说疗效确切，同时具有良好的安全性。这可能是由于与传统象鼻子支架相比，杂交手术中采用的覆膜支架在柔顺性、贴附性等方面具有更为明显的优势，能够有效提高机体的病变位置处的真腔通畅率等因素相关。本研究发现，患者术后谵妄的主要持续时间均≤1 d，躁动不安为患者谵妄的主要表现形式。研究发现，谵妄的持续发生往往提示患者需要更长的ICU时间以及恢复时间，因此，临床中对于谵妄时间>1 d的患者，应进行重点关注，以减少不良预后的发生[13]。关于谵妄持续时间与患者预后的相关性还需进行更为深入的研究。

谵妄是由多种因素共同作用引起的意识紊乱，其发生机制尚未明确，有研究发现，机体神经传导失衡、机体炎症反应、低灌注等均可能促进谵妄的发生[14]。本研究发现，脑卒中史、机械通气时间、ICU时间、术后血氧饱和度均为Standford A型ADA患者杂交手术后谵妄发生的影响因素。脑卒中史患者往往伴有一定程度的脑灌注损伤和脑部血管病变，同时使神经系统对外界的敏感性增加，当进行杂交手术时，患者额叶等处的神经环路极易受到损害，进而增加了谵妄发生的风险[15]。本研究发现，随着机械通气时间的延长，患者杂交手术后谵妄的风险明显增加，这可能是由于机械通气时间较长的患者，往往病情更为复杂，同时气管插管等的操作，明显对患者术后恢复产生一定的影响，进而增加了谵妄发生的风险。

ICU中患者由于疼痛、镇静药物使用、活动受限、睡眠障碍、感染风险增加等因素，使患者更易于发生谵妄。同时随着ICU时间的延长，患者谵妄的发生风险逐渐增加[16]。也有研究发现，对于ICU患者，谵妄同时也是其死亡的重要影响因素[17]。本研究发现，随着患者术后血氧饱和度的下降，谵妄风险明显增加，这可能是由于在血氧饱和度不足的情况下，患者氧气代谢发生障碍，增加了神经系统损伤的风险等因素相关。研究发现，对于血氧饱和度较低的患者，应及时进行给氧，以减少低氧血症的发生，降低杂交手术后谵妄的发生风险[18]。

综上所述，杂交手术治疗Standford A型ADA的疗效确切，安全性好，术后应密切监测具有脑卒中史，机械通气时间和ICU时间较长，以及术后血氧饱和度较低的患者，以减少谵妄的发生，进一步促进患者预后的改善。