叶久敏，卿 忠，杨 光，易双强，董补怀，崔自强

1.西安交通大学附属红会医院(西安 710054)；2.陕西省友谊医院(西安 710068)

全膝关节置换术是骨科常见手术，随着社会人口老龄化，手术量逐年增加。全膝关节置换术是目前治疗膝关节炎终末期较为有效的手段，目的是缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高患者生活质量。膝关节术后早期功能锻炼是膝关节功能恢复的关键环节。随着快速康复外科理念在关节外科的引入和发展，全膝关节置换患者须有效镇痛，才有利于患者术后功能锻炼，达到快速康复所要求的理想的功能状态。大量研究证实内收肌管阻滞联合腘动脉与膝关节后囊间隙(Interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee,IPACK)阻滞[1],用于全膝关节置换围术期镇痛效果满意，分别很好地实现了全膝关节置换术膝关节前方和后方组织的镇痛。IPACK阻滞的传统入路为腘窝后方超声引导下股骨内外髁上缘水平短轴平面内由内后向前外侧方向进针，即IPACK远端入路阻滞并提出了两种不同入路的IPACK阻滞。John等[2]证实近端及远端入路均有效。为进一步优化膝关节置换术患者舒适化治疗，将更多优良镇痛治疗方式引入临床，评价各种不同入路的临床效果差异，我科采用超声引导，将初次行单侧全膝关节置换的患者随机分为两组，对比此两种不同入路分别进行IPACK间隙阻滞联合收肌管阻滞用于全膝关节置换术后的镇痛效果，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 该研究已通过伦理委员会批准。选取自2019年7月至2019年12月，在两院行单侧全膝关节置换术的患者112例，男38例，女74例。病例纳入标准:首次行单侧全膝关节置换术，年龄51～85岁，体重指数(20.7～32.1) kg/m2，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。排除标准：神经系统功能异常的患者；凝血功能障碍；局麻药物过敏；术前患肢肌肉萎缩或神经病理学病变；癫痫病史。采用随机数字表法分为A、B两组。A组60例，B组52例。A组采用超声引导下近端入路行IPACK阻滞联合收肌管阻滞，B组采用超声引导下远端入路行IPACK阻滞联合收肌管阻滞。

2 麻醉方法 所有患者在预麻间开放静脉通路后进入手术室内，监测血压(BP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG),肌松监测(TOF)。采用静脉注射咪达唑仑(国药准字H19990027)0.04 mg/kg、丙泊酚(国药准字H20123318)1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼(国药准字H20054171)0.3～0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵(国药准字H20060869)0.15～0.2 mg/kg诱导，置入喉罩，呼吸机辅助通气。以1.0%～2.0%七氟醚(国药准字H20070172)，瑞芬太尼(国药准字H20030197)0.12～0.25 μg/(kg·min)维持麻醉，根据TOF值追加阿曲库铵，维持生命体征稳定，麻醉深度脑电双频指数(BIS)值维持在40～60。采用移动式便携超声仪[索诺声Edge(美国)]。两组患者入室后均先采用仰卧位，首先行内收肌管阻滞。于髂前上棘与髌骨内上极连线中下1/3处作为穿刺点。移动探头，清晰显示缝匠肌、长收肌、股内侧肌、股动脉、收肌管后，采用平面内进针法置于目标位置，注射0.3%盐酸罗哌卡因(进口药品注册证号H20140763)25 ml，超声下观察药液于收肌管均匀渗透。内收肌管阻滞成功后再行IPACK阻滞。A组穿刺IPACK时，患者取仰卧位，患肢稍外展，探头置于股骨远端内侧，髌骨上缘上方2 cm(约1横指)与股骨后缘交界处，采用短轴平面内技术，超声引导下将穿刺针刺入，寻找腘动脉和股骨之间间隙，于其前内侧向后外侧入路，至目标处：腘动脉外侧缘前方1 cm，注入0.4%盐酸罗哌卡因15 ml；然后边退针边持续注入0.4%盐酸罗哌卡因10 ml，待超声下显示药液于关节后囊均匀渗透证明阻滞成功。B组穿刺IPACK时，患者取俯卧位，探头横向置于股骨髁上缘水平，采用平面内进针技术，在超声引导下，将穿刺针向后外侧缓慢入路，在针尖到达腘动脉外缘，距外缘1.5 cm处，注入0.4%盐酸罗哌卡因15 ml；然后将穿刺针边退边持续注入0.4%盐酸罗哌卡因10 ml，直至超声下显示药液于关节后囊均匀渗透。以上操作均由固定麻醉医师完成，术后指标观察、记录等由管床医生完成。如患者自觉疼痛难以耐受，同时视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分5分以上，则可追加口服镇痛药物氨酚羟考酮。

3 观察指标 观察并记录静息、运动状态下疼痛VAS评分、术后12、24、48、72 h膝关节活动度，住院天数，镇痛药物使用量。

结 果

1 两组一般资料比较 两组间年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA分级、手术时间、术前膝关节活动度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2 两组术后12、24、48、72 h 静息及运动状态VAS评分比较 两组患者术后12、24、48 h 静息状态VAS评分，运动状态VAS评分，A 组明显优于B组(P<0.05)；术后72 h两组静息及运动状态VAS评分比较两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后12、24、48、72 h静息及运动状态VAS评分比较(分)

3 两组术后12、24、48、72 h膝关节主动及被动活动度比较 两组术后12、24、48 h膝关节主动活动度、被动活动度，A组明显优于B组(P<0.05)；术后72 h膝关节主动及被动活动度，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组住院天数、镇痛药物使用量比较 两组患者住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛药物的使用总量A组明显少于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后12、24、48、72 h膝关节主动及被动活动度比较(°)

表4 两组住院天数、镇痛药物使用量比较

讨 论

对于全膝关节置换术后镇痛，麻醉医生和关节外科医生进行了很多研究，采取了诸多措施，包括口服镇痛药物、椎管内置管、患者自控静脉镇痛、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、内收肌管阻滞、鸡尾酒关节周围浸润麻醉等，总的目标是尽可能在有效提高镇痛效果的前提下减少全身副作用，提升康复效果，缩短住院时间[3]。全身使用镇痛药物不可避免的会带来一系列全身性的不良反应包括恶心、呕吐及其他副作用，因此临床上更加倾向于精准的局部镇痛，如超声引导下内收肌管阻滞、股神经阻滞及坐骨神经阻滞等[4-5]。因股神经、坐骨神经支配下肢前方和后方的肌肉，对此两者的阻滞将影响下肢肌力，患者术后早期很可能会因为肌力下降影响功能锻炼，甚至引起下地行走时摔倒[6-7]。这与快速康复理念相悖。后来发展而来的内收肌管阻滞有着无明显的抑制肌力作用的巨大优势，但其主要消除的是膝关节前方疼痛，无法兼顾膝关节后方的镇痛。股神经阻滞因其削弱下肢后方肌群肌力的副作用而被大家越来越谨慎使用时，坐骨神经阻滞的种种弊端[8]，促使麻醉和关节外科医生寻求另外的途径既能够实现膝关节后方良好镇痛又不影响下肢肌力，达到快速康复的效果。IPACK间隙阻滞越来越受到大家的重视和欢迎。

IPACK是指对腘动脉、膝关节后关节囊之间的间隙进行阻滞，从而达到对膝关节后方进行镇痛的目的[1,9]。研究表明，IPACK技术能阻滞腘窝后方绝大多数神经如膝上外侧神经、胫神经上支、闭孔神经后支的膝关节支[2]等。膝关节后方走行和分布的神经多会行经腘动脉和膝关节后关节囊间隙，因此在此间隙进行神经阻滞即会阻断来自膝关节后方的疼痛刺激[10]。John等[2]进行尸体研究发现，IPACK间隙阻滞能够阻滞IPACK间隙里面走行的绝大部分神经，如腓神经前支、闭孔神经膝关节后支、胫骨神经下支、股中间神经外侧支、股中间神经内侧支、股外侧神经、股内侧神经、腓神经后支、胫神经上支、膝上外侧神经、膝上内侧神经等。Niesen等[11]的尸体研究结果也显示：IPACK 间隙阻滞单次药液注射后，药液的扩散范围内外侧为(6.1±0.7)cm，上下端为(10.1±3.2)cm，药液扩散可充分阻滞膝关节后囊中走行的神经，且不会扩散影响到近端坐骨神经，其中3具尸体标本药液波及胫神经，3具标本波及腓总神经。但在活体上是否也会影响胫神经和腓总神经尚不清楚。理论上此间隙与胫神经、腓总神经主干距离较远，在此进行阻滞，不会阻滞到胫神经和腓总神经，因此不会影响小腿肌肉力量，不会出现足下垂等症状，最大限度保留运动能力，有助于患者快速康复。IPACK间隙阻滞注射后膝关节后方镇痛充分，无胫神经、腓总神经阻滞症状，患者术后可早期功能锻炼，充分满足快速康复理念的要求[12-13]。

目前IPACK技术主要有近端入路和远端入路两种技术[1,8]。近端入路IAPCK要求患者仰卧位，探头置于股骨远端内侧偏后侧，穿刺针由髌骨上缘上方一横指与股骨后缘交界处横向进针，超声监视下将穿刺针进入到腘动脉和关节后囊间隙然后注射药液。远端入路要求患者取俯卧位，探头置于股骨髁上缘水平处，穿刺针由股骨远端后缘处由内向外横向进针，超声监视下将穿刺针刺入腘动脉和膝关节后囊间隙。有研究表明，近端入路更倾向于阻滞走行分布于此间隙前内侧的神经，注射药液阻滞范围多分布于收肌腱裂孔与股骨后髁上缘之间；远端入路更倾向于阻滞走行分布于此间隙前外侧的神经，注射药液更多的分布于收肌腱裂孔与关节线水平之间的区域。其结论显示分别采用近端和远端入路行IPACK阻滞时可能会存在阻滞区域和镇痛效果的差异。有尸体研究也表明[2,14]，分别采取不同入路进行IPACK阻滞，其对所阻滞的神经范围是有差异的，近端入路与远端入路阻滞的主要区别在于近端入路对股中间神经内侧支、膝上内侧神经等神经阻滞更加充分。

本研究对全膝关节置换的患者采用收肌管阻滞行膝关节前方的镇痛，不同方法入路下的IPACK阻滞技术行膝关节后方的镇痛。这两种不同入路的差别首要体现在操作体位上：近端入路时患者取仰卧位即可，而远端入路则需患者俯卧位。因全膝关节置换患者所取的体位是仰卧位，如采用远端入路IAPCK技术，则需患者来回变换体位。本研究对比了IPACK技术近端、远端两种不同入路对于全膝关节置换患者在静息及运动状态下视觉模拟评分、术后12、24、48、72 h膝关节活动度，住院天数，镇痛药物使用量等方面的差异，结果表明，术后12、24、48 h两组静息及运动状态VAS评分比较差异有统计学意义，A组静息及运动状态VAS评分明显优于B组；术后72 h 两组静息及运动状态VAS评分比较两组差异无统计学意义；术后12、24、48 h膝关节活动度A组明显优于B组，两组比较差异有统计学意义；72 h膝关节活动度、住院天数，两组差异无统计学意义;镇痛药物使用量A组明显少于B组，两组比较差异有统计学意义。本研究证实近端入路IPACK联合收肌管阻滞可提供充分的镇痛效果，显著减少阿片药物使用，更有利于行全膝关节置换的患者实现快速康复。