何洪斌

(四川省攀枝花市中心医院肾内科，四川 攀枝花 617067)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者替代治疗主要手段之一，能有效清除毒性物质，明显改善患者生存质量与远期预后。有数据[1]统计，2014年底我国接受MHD已超30万人，数量仅次于美国。近年来临床研究[2]显示，慢性肾脏疾病及接受MHD患者普遍存在钙磷代谢紊乱、慢性微炎症、高尿酸血症等，并极有可能引发冠状动脉、心脏瓣膜钙化、心律失常、继发性甲状腺功能亢进、肾性骨病等并发症，威胁患者预后。而血清甲状旁腺激素(PTH)、血清尿酸(SUA)水平分别与甲状腺功能亢进、高尿酸血症密切相关[3]，且血清尿素氮(BUN)水平可反映患者肾功能状态及MHD效果[4]。本文分析103例MHD患者血清PTH、BUN、SUA水平与预后的关系，为临床生化指标监测、预后评估及干预对策制定提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年2月我院肾内科接受MHD患者103例。纳入标准：①年龄≥18岁，性别不限；②入院时病情稳定，规律MHD至少3月；③临床资料与随访资料详实。排除标准：①MHD不足3月；②3月内曾接受过活性维生素D冲击治疗或6个月内曾予以激素、免疫抑制剂治疗；③接受肾移植或转腹膜透析；④1月内有发生心脑血管不良事件、感染性疾病；⑤合并恶性肿瘤或其他肝肺心脏等严重脏器障碍。男59例，女44例，年龄40～80岁[(61.05±7.57)岁]，透析龄(9.22±2.14)月，原发疾病：糖尿病肾病31例，慢性肾炎29例(慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎各14例，肾盂肾炎1例)，高血压肾病27例，梗阻性肾病12例，狼疮性肾炎3例，多囊肾1例。

1.2 方法

1.2.1MHD方法 所有患者均应用钙浓度1.50 mmol/L的碳酸氢盐透析液，血管通路为自体动静脉内瘘或颈静脉长期管，透析液流量500 ml/min，血流量250～260 ml/min，期间予以50～80 U/kg的低分子肝素抗凝。每周透析3次，每次4 h。

1.2.2数据收集 收集患者入院时的人口统计学与临床数据，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、原发病类型、透析龄、血常规及生化指标(总胆固醇、甘油三酯、血磷、血钙、血红蛋白及血清PTH、BUN、SUA等)。以贝克曼AU5800全自动生化分析仪或DX1800全自动化学发光分析仪完成检测，以肾脏预后质量倡议(K/DOQI)指南标准[5]为依据，血钙参考值2.10～2.37 mmol/L，血磷参考值1.13～1.78 mmol/L，PTH参考值150～300 pg/ml。

1.3 预后评估及分组所有入选患者保持密切随访，统计疾病转归、死亡情况等预后信息，根据预后结果将患者分为预后良好组和预后不良组。预后不良参考文献标准[6，7]：包括并发症(感染、钙磷代谢紊乱、高尿酸血症、心脏瓣膜钙化、继发性甲状旁腺功能亢进)，心血管事件(如心力衰竭、心肌梗死、致死性心律失常等)及全因死亡。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归分析；绘制受试者最佳工作特征(ROC)曲线分析血清PTH、BUN、SUA预测不良预后的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况患者随访截止至2020年1月31日，随访时间11～36月[(23.55±5.71)月]。103例患者中，出现并发症25例(呼吸道感染2例、钙磷代谢紊乱3例、心脏瓣膜钙化4例、高尿酸血症7例、继发性甲状旁腺功能亢进9例)，心血管事件5例，全因死亡6例，预后不良者共36例(34.95%)。

2.2 影响MHD患者预后的单因素分析与预后良好组相比，预后不良组年龄、透析龄及血清PTH、BUN、SUA水平更高(P<0.05)，性别、BMI、原发病类型及总胆固醇、甘油三酯、血磷、血钙、血红蛋白等对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 影响MHD患者预后的多因素分析透析龄及血清PTH、BUN、SUA水平是影响MHD患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 MHD患者预后影响因素分析

2.4 血清PTH、BUN、SUA预测不良预后的ROC曲线分析血清PTH、BUN、SUA均可预测MHD患者不良预后，其曲线下面积分别为0.900、0.787、0.843，根据最高约登指数确定最佳cut-off值，血清PTH、BUN、SUA预测不良预后的灵敏度均>80%。见表3,图1。

表3 血清PTH、BUN、SUA预测不良预后的ROC曲线参数

图1 血清PTH、BUN、SUA预测不良预后的ROC曲线

3 讨论

本研究结果显示，103例患者中，预后不良者占34.95%，包括继发性甲状旁腺功能亢进、高尿酸血症、心血管并发症、钙磷代谢紊乱、呼吸道感染、心脏瓣膜钙化等，另有6例全因死亡。既往统计研究[8]表明，MHD患者再次住院的两大主要因素为出现感染疾病、心血管疾病，其次透析前血压、尿素氮下降率、低蛋白血症、高尿酸血症等亦可影响患者长期生存率。国外也有研究[9，10]证实MHD或慢性肾脏病患者心血管疾病的发病率明显高于同龄人群。

虽然目前关于MHD患者再住院或预后的多因素分析报道较为多见，但其多集中于患者的基础疾病、合并症或并发症，对于生化指标尤其是血清PTH、BUN、SUA水平对患者预后的预测研究尚少见。本研究分析显示，透析龄及血清PTH、BUN、SUA水平是影响MHD患者预后的独立危险因素，其提示其均与患者预后密切相关。其中，PTH与MHD患者持续性钙磷代谢紊乱(主要表现在低钙、高磷与高PTH表达)，一般认为MHD患者常伴活性维生素D3合成减少，导致血钙调节异常，肾脏对磷的清除作用也随之减弱，继而引起继发性甲状旁腺功能亢进，即PTH升高；且活性维生素的不足与钙离子生成大幅缩减可进一步刺激PTH分泌、合成，而一旦PTH、血磷持续处于高水平，极有可能出现血管平滑肌表型异常改变，如转化为成骨样细胞并促进血管中层钙化，增强动脉硬度，故而损害血液循环；另外，持续大动脉钙化可诱发心肌需氧量显著增加，导致心脏负荷随之增加及左室肥厚，最终增加心血管事件发生风险。已有报道[11]证实PTH上调能够引起动脉粥样硬化，加速血管钙化速度及增加钙化程度，从而不利于心肌灌注、加速心肌间质纤维化及引发左室功能障碍，继而增加心血管事件发生风险。同时，贺丽娟等[12]分析发现血清PTH水平与透析充分性紧密相关；马徐颖等[13]近期报道显示血清PTH可作为评估伴高磷血症的MHD患者临床疗效指标，原因在于PTH的过度分泌可刺激骨转化及骨软骨分化，而这是高磷血症发生的重要机制之一。BUN属于氨基酸代谢终产物的一种，通常慢性肾脏病患者肾脏排泄能力受损，存在BUN排出困难、体内BUN水平显著升高现象，故其扮演了监测肾脏功能的角色。当肾脏排泄能力出现障碍时，BUN在体内出现蓄积，并成为对人体有害的毒素，进一步损害肾脏功能，不利于慢性肾脏病、尿毒症患者预后改善，但目前对于BUN是否与MHD患者预后直接相关存在一定争议，普遍认为尿素清除率(Kt/V)可用于预测预后，本研究部分病例并未有Kt/V监测数据，故未对Kt/V进行研究。作为嘌呤核苷酸代谢分解的产物，人体约70%的UA需由肾脏代谢清除，故由于肾功能损害引起的SUA增高极为常见，既往荟萃研究[14]证实SUA水平升高与高血压、糖尿病和心血管疾病等发病息息相关，且在慢性肾脏病中，高尿酸血症是导致疾病进展及诱发ESRD的主要因素之一。仇方忻等[15]指出，心脏瓣膜钙化作为体现全身异位钙化程度的主要指标，常可导致斑块破裂、心肌缺血甚至梗死、心律失常等严重事件，而高尿酸血症是一个新的促进血管钙化的因素，该学者团队主导的研究校正了年龄、性别、血压、透析龄、糖尿病病史、血常规结果、肾小球滤过率及血脂水平等因素后证实SUA水平仍与冠状动脉钙化独立相关，是导致MHD患者预后不良的重要因素，支持本研究观点。

本研究进一步绘制ROC曲线分析血清PTH、BUN、SUA预测预后的价值，结果发现其均可预测MHD患者不良预后，曲线下面积均超过0.75，确定最佳cut-off值，显示血清PTH、BUN、SUA预测不良预后的灵敏度均>80%，由此表明血清PTH、BUN、SUA水平升高可用于预测MHD患者不良预后，建议临床密切监测患者此三项指标。本研究样本量有限，且患者预后随访期较短，相关结论仍需进一步论证，血清PTH、BUN、SUA水平影响MHD患者预后的具体机制也仍需深入探究。