刘长江，董燕玉，胡 翔，邓 洪，王才顺

(1.兴义市人民医院核医学科，2.法医司法鉴定所，3.超声医学科，贵州 兴义 562400)

近年来，甲状腺癌病死率减低，而发病率持续增加[1]。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲状腺癌最常见的病理类型，出现颈部淋巴结转移是肿瘤复发和癌相关性死亡的危险因素[2]。彩色多普勒超声(color Doppler ultrasound, CDUS)是评估PTC患者颈部淋巴结转移的重要工具[3-4]，然而其探测中央区淋巴结转移的敏感度并不完全令人满意[5]；且淋巴结转移的部分超声学特征与非转移性病变有所重叠[6]，导致超声科医师定性诊断困难。本研究应用99Tcm-MIBI SPECT/CT融合显像观察CDUS不能明确性质的PTC患者颈部淋巴结，以期避免漏诊靠近唾液腺的淋巴结转移和颈部深处较小的(<1 cm)转移灶，并提供转移灶的准确位置信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月—2017年5月兴义市人民医院31例外科切除PTC术后因CDUS发现不能明确性质的颈部病灶而接受99Tcm-MIBI SPECT/CT融合显像患者，男8例，女23例，年龄21～58岁，平均(36.8±9.0)岁；CDUS不能明确颈部病灶性质，仅定义为增大淋巴结，并符合以下5项标准之一：①淋巴结脂肪门消失；②存在微小钙化或粗大钙化；③可见囊性改变；④存在异常血管分布；⑤病灶呈圆形[6]。99Tcm-MIBI SPECT/CT与CDUS检查间隔不超过1周。

1.299Tcm-MIBI SPECT/CT显像 对所有患者均于术后1个月、清除残留甲状腺前进行首次99Tcm-MIBI SPECT/CT显像，用于评估颈部淋巴结状态。采用Philips PRECEDENCE SPECT/CT仪，99Tcm和MIBI分别由北京原子高科股份有限公司和江苏原子医学研究所提供，99Tcm-MIBI放射化学纯度>95.00%，SPECT配低能高分辨平行孔准直器，于静脉注射99Tcm-MIBI 740 MBq后10 min进行显像。CT扫描参数：管电流350 mAs，管电压120 kV，旋转时间0.75 s，矩阵768×768，视野600 mm，窗宽350 HU，窗位60 HU，层厚3.0 mm。完成CT扫描后行SPECT断层扫描，参数：能峰140 keV，窗宽20%，矩阵64×64,放大倍数1.46，20秒/帧，360°椭圆轨迹步进式采集。由仪器自带软件AutoSPECT Pro自动进行SPECT断层衰减校正及迭代重建，融合查看器(Fusion viewer)进行SPECT和CT影像融合，SPECT断层层厚与CT一致。

1.3131I SPECT/CT显像 在99Tcm-MIBI SPECT/CT显像后15天内，于患者口服大剂量131I 5～7天清除残留甲状腺后行治疗剂量颈部131I SPECT/CT显像，用于评估有无颈部淋巴结转移。SPECT配高能通用平行孔准直器。除能峰为364 keV外，其余参数设置与99Tcm-MIBI SPECT/CT一致。

1.4 图像分析 采用CT图像，根据美国癌症联合会分区系统(American Joint Committee on Cancer level system)确定颈部淋巴结分区[7]。由1名高年资核医学医师阅读SPECT/CT图像。采用目测法[8]将99Tcm-MIBI和131I摄取分为4级：0级为无摄取，1级为轻微摄取，2级为中度摄取，3级为高度摄取；以0～1级为阴性，2～3级为阳性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，以敏感度、特异度、准确率、阳性预测值(positive predictive value, PPV)、阴性预测值(negative predictive value, NPV)评价99Tcm-MIBI SPECT/CT显像确定有无颈部转移的诊断效能。采用χ2检验或Fisher精确概率法评估99Tcm-MIBI SPECT/CT和131I SPECT/CT显像诊断颈部转移灶的敏感度和PPV差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料 详细资料见表1。根据组织病理学、临床和影像学随访所见或血清甲状腺球蛋白作为参照标准判断淋巴节转移[9]。

表1 PTC术后CDUS疑诊颈部淋巴结转移患者临床特征、99Tcm-MIBI和131I SPECT/CT显像结果

2.299Tcm-MIBI SPECT/CT诊断效能 31例中，6例存在颈部淋巴结转移，其中4例1个、1例4个、1例6个转移灶。99Tcm-MIBI SPECT/CT诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感度、特异度、准确率、PPV和NPV分别为66.67%(4/6)、96.00%(24/25)、90.32%(28/31)、80.00%(4/5)和92.31%(24/26)。

2.3 两种方法比较 共检出14个颈部淋巴结转移灶，经病理确诊9个，第2次131I SPECT/CT判定5个；99Tcm-MIBI SPECT/CT显像检出10个，131I SPECT/CT检出4个；其中2个99Tcm-MIBI SPECT/CT和131I SPECT/CT均为阳性，2个仅131I SPECT/CT阳性，8个仅99Tcm-MIBI SPECT/CT阳性(图1)，2个99Tcm-MIBI SPECT/CT和131I SPECT/CT均为阴性。99Tcm-MIBI SPECT/CT诊断颈部转移病灶的敏感度和PPV分别为71.43%(10/14)和83.33%(10/12)，首次131I SPECT/CT为28.57%(4/14)和100%(4/4)。两种方法中，99Tcm-MIBI SPECT/CT的敏感度高于131I SPECT/CT(χ2=5.14，P<0.05)，其阳性预测值与首次131I SPECT/CT差异无统计学意义(Fisher精确概率法，P>0.05)。

图1 患者男，21岁，PTC术后 颈部99Tcm-MIBI早期显像(A)见右侧Ⅵ区局限性放射性异常浓聚，99Tcm-MIB延迟显像(B)出现放射性洗脱(箭)；SPECT显示右侧Ⅵ区颈部淋巴结99Tcm-MIBI浓聚，左侧残留甲状腺组织亦见浓聚(C)；首次治疗剂量131I SPECT/CT，右侧Ⅵ区颈部淋巴结未见放射性浓聚，左侧残留甲状腺组织浓聚131I(D)；第2次治疗剂量131I SPECT/CT，右侧Ⅵ区颈部淋巴结显示放射性浓聚(E)

3 讨论

超声是检查PTC患者颈部淋巴结转移的常用方法，但存在一定不足，采用其他诊断技术可加以弥补。SUH等[10]发现联合应用CT和CDUS较单独CDUS对PTC颈部淋巴结转移更为敏感。TANGJATURONRASME等[11]报道，99Tcm-MIBI SPECT/CT术前评估PTC颈部淋巴结转移的PPV为80.00%，NPV为88.89%。本研究应用99Tcm-MIBI SPECT/CT对PTC术后、131I清除残留甲状腺治疗前CDUS疑似淋巴结转移患者进行评估。

为保证结果的一致性和可比性，本研究排除99Tcm-MIBI颈部平面影像和治疗剂量131I全身显像，应用早期相99Tcm-MIBI SPECT/CT显像，原因在于：①注射显像剂99Tcm-MIBI后10 min可获得满意的显像效果[12]；②部分早期相摄取99Tcm-MIBI的淋巴结转移灶在延迟相可能出现放射性洗脱[11](图1B)。

31例中，6例存在颈部淋巴结转移，发生率19.35%，与既往研究[13]相似。CDUS不能确定颈部淋巴结有无转移可能与操作者依赖有关。本研究结果显示，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像可为判断PTC术后颈部CDUS疑似淋巴结转移提供更多信息，31例PTC术后CDUS疑似淋巴结转移患者中，4例分期和治疗方式因99Tcm-MIBI SPECT/CT显像阳性而发生改变；其中3例接受再次手术和131I治疗，1例多发转移患者拒绝手术，于清除残留甲状腺组织后又接受2次131I治疗。本组131I SPECT/CT对于检出PTC颈部淋巴结转移的敏感度低于99Tcm-MIBI SPECT/CT，可能与多数患者(n=17)接受甲状腺叶切除有关：正常甲状腺组织比PTC转移灶具有更高的131I活性，患者服用的131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取，术后残留甲状腺组织越多，转移灶摄取的131I越少。这也可以解释转移灶何以在清除残留甲状腺组织后治疗剂量131I SPECT/CT呈阴性、而在第2次治疗剂量131I SPECT/CT呈阳性表现(图1E)。本组1例99Tcm-MIBI SPECT/CT假阳性可能与99Tcm-MIBI为非特异性显像剂，在炎症病灶[14]和静脉中也可积聚有关。

总之，99Tcm-MIBI SPECT/CT对PTC术后甲状腺组织残留较多患者有无颈部具有淋巴结转移较高临床价值，能识别大多数颈部淋巴结转移灶，为判断PTC术后治疗剂量131I SPECT/CT和CDUS疑似颈部淋巴结转移提供更多信息。