姜贺喜，张英杰

(锦州医科大学附属第一医院心内科，辽宁 锦州 121000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的终末阶段，它是心脏结构性或功能性异常引起的心室充盈和(或)射血能力受损的一组临床综合征[1]。主要临床症状如呼吸困难和体力活动受限等随着时间的推移会慢慢恶化,使患者全面生活能力下降[2]，在我国现有心衰患者约450万，并且随着年龄的增长患病率及死亡率仍处在上升的阶段[3]。无论是否合并贫血，缺铁与心衰患者机体功能减退，生活质量下降和死亡率增加有关[4-5]。有研究表明静脉补铁可以改善血清铁蛋白降低但未出现贫血的心衰患者的运动能力、心功能分级和生活质量[6-7]；目前口服补铁治疗心衰伴铁缺患者的研究尚少，且研究结果仍存在争议[8-9]。因此，本研究拟观察口服补铁对慢性心衰伴缺铁患者心功能和生活质量的影响，以期为心衰患者临床诊治提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年6月就诊于我院的100例慢性心衰伴缺铁患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；符合2018年中国心力衰竭诊断治疗指南[1]760-789诊断标准；NYHA分级为II、III级；心衰病史6个月以上，LVEF<40%；规范化抗心衰药物治疗且病情平稳；缺铁诊断标准：血清铁蛋白浓度<100 μg/L[10]，且不伴有贫血，排除标准：既往对口服铁剂不耐受或过敏者；近1个月因急性心衰住院者，缺血性卒中者；急、慢性感染，消化道出血，严重消化及血液系统疾病，肝肾功能严重损害者，孕妇或者哺乳期妇女；近1个月内接受输血治疗者，近3个月内接受促红细胞生成素或者铁剂治疗者，贫血者。

1.2 分组及治疗方法

采用随机数字法将患者分成对照组和多糖铁组，对照组给予常规抗心衰药物治疗，包括ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等。多糖铁组在常规抗心衰治疗基础上加用多糖铁复合物胶囊(力蜚能，美国Kremers Urban Pharmaceuticals公司生产，珠海许瓦兹制药有限公司分装，国药准字J20100156，规格为每粒150 mg)150 mg 每日1次口服治疗，疗程为24 w。

1.3 检测指标

观察两组患者治疗前和治疗后4、8、12、16、20、24 w时运动能力(6 min步行试验)及心功能情况[美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级]、生活质量]明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(MLHFQ)]、血浆N末端B型脑钠肽原(NT-pro-BNP)和血清铁蛋白的变化；治疗前和治疗24 w后两组患者左室射血分数的变化。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗前一般资料比较

多糖铁组50例，其中男31例，女19例，年龄(69.12±13.07)岁，对照组50例，其中男33例，女17例，年龄(69.86±14.74)岁，治疗前两组患者一般资料如性别、年龄、基础疾病及合并症、NYHA心功能分级、实验室指标和用药情况等相比较无差异(P>0.05)。

2.2 多糖铁对患者血清铁蛋白的影响

与治疗前相比，多糖铁组治疗24 w后血清铁蛋白明显增加(P<0.01)。对照组的血清铁蛋白轻度降低(P>0.05)。治疗24 w后两组患者之间的差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者血清铁蛋白(μg/L)的比较

2.3 多糖铁对NYHA心功能分级的影响

与治疗前比较，治疗24 w后两组患者NYHA心功能分级较治疗前均改善(对照组P<0.05，多糖铁组P<0.01)；与对照组相比，多糖铁组患者的心功能分级改善更加明显(P<0.01)，见表2。

表2 多糖铁对NYHA心功能分级的影响(n=50)

2.4 多糖铁对运动能力的影响

与治疗前相比，治疗24 w后两组6 min步行试验距离(6MWT)均有增加。与对照组相比，多糖铁组治疗24 w后6 min步行试验距离增加更明显(P<0.01)，见表3。

表3 多糖铁对6 min步行试验距离(m)的影响

2.5 多糖铁对左室射血分数的影响

与治疗前比较，治疗24 w后两组患者左室射血分数均有所增加(对照组P<0.05，多糖铁组P<0.01)，与对照组相比，多糖铁组治疗24 w后左室射血分数增加更为明显(P<0.01),见表4。

表4 两组治疗前后左室射血分数的比较

2.6 两组患者血浆NT-pro-BNP比较

与治疗前相比，治疗24 w后两组患者的血浆NT-pro-BNP均降低(P均<0.01)。与对照组相比，多糖铁组治疗后降低更加明显(P<0.01)，见表5。

表5 两组患者NT-pro-BNP(pg/mL)的比较

2.7 多糖铁对生活质量的影响

与治疗前相比，治疗24 w后两组的生活质量评分(MLHFQ)均降低(P均<0.01)。与对照组相比，多糖铁组治疗24 w后生活质量评分降低更加明显(P<0.01),见表6。

表6 两组患者MLHFQ评分(分)的比较

2.8 不良反应及安全性观察

治疗随访期间多糖铁组有2例出现轻微恶心和胃灼热感症状，不影响用药，对症处理后症状缓解，均未退出本研究，对照组未出现不适症状，两组不良反应比较无差别(P>0.05)；同时，观察两组患者治疗前后肝肾功能，血压、心率等指标，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

缺铁是世界上最常见的营养缺乏症之一，全球统计超过15%的人口受缺铁影响[11]，这其中大约有53%为心衰患者[5]827-834。缺铁与心衰患者运动能力下降和与健康相关的生活质量有关，并提示预后不良[12]。纠正缺铁已逐渐成为当前改善慢性心衰患者临床症状及预后的新靶点。本研究结果显示多糖铁组患者NYHA心功能分级改善、6 min步行试验距离增加、左室射血分数提高及血浆NT-pro-BNP水平降低均优于对照组；与国外大规模临床研究CONFIRM-HF[6]657-668和国内黄南清[7]2148-2150等人应用静脉补铁的研究结果相类似，进一步证实纠正缺铁状态是慢性心衰患者的潜在治疗靶点。同时提示口服多糖铁纠正缺铁能够在规范心衰治疗基础上进一步改善慢性心衰患者的心功能。

本研究入组人群为缺铁但无贫血患者，以研究单独缺铁对心衰患者的影响。本研究结果显示多糖铁组患者的血清铁蛋白较治疗前明显改善，于第4 w时就开始升高，这种改变一直持续到研究结束，表明口服多糖铁治疗可以纠正缺铁状态并补足储存铁。对照组血清铁蛋白呈现出轻微下降趋势，分析可能是因为：(1)患者进食情况差，摄入铁量不足；(2)胃肠道的水肿导致铁的吸收出现障碍；(3)其他因素影响铁的吸收。

运动能力下降是心衰患者主要临床表现，与生活质量下降和预后不良密切相关[12]2313-2318。与对照组比，口服多糖铁组患者的6 min步行试验距离显著增加，表示在规范抗心力衰药物治疗基础上给予口服多糖铁后可以进一步改善慢性心衰患者运动能力。而Lewis等人[10]1958-1966研究显示口服补铁后慢性心衰患者的6 min步行试验距离未得到明显改善，分析可能与入组人群种族、NYHA心功能分级以及口服铁剂用法与本研究不同，且随访时间较短有关。因此，口服铁剂对慢性心衰患者运动能力的影响尚需进一步大规模临床试验研究证实。本研究发现规范治疗24 w后患者左室射血分数均有一定改善，提示抗心衰药物治疗对心功能的有利作用，而多糖铁组患者左室射血分数较对照组升高明显。此外，本研究发现在规范化抗心衰药物治疗后，患者血浆NT-pro-BNP水平均呈现出下降的趋势，而口服多糖铁组患者下降更加明显。本研究结果与黄南清[7]2148-2150、Toblli[13]等人静脉铁剂治疗研究结果类似，提示口服多糖铁也可以进一步改善慢性心衰患者的心功能，降低患者心力衰竭的严重程度。心衰患者最明显的改变是生活质量下降，因此提高患者的生活质量成为了临床医生们治疗的目标之一。本研究采用MLHFQ来评价慢性心衰患者的生活质量。本研究发现两组患者生活质量评分总体均呈现出下降的趋势，表明规范化的抗心力衰竭药物治疗可以改善患者的生活质量，而多糖铁组患者的生活质量改善更加明显，提示在规范化抗心衰药物治疗基础上纠正缺铁疗效肯定。

传统观点认为缺铁和贫血同时存在，但实际上缺铁是独立于贫血，与慢性心衰独立相关的危险因素。如果缺铁不能够被及时纠正，则会慢慢进展为缺铁性贫血[5]827-834。与传统口服铁剂相比，多糖铁复合物主要是将当归、党参、大枣和金针菇等植物中提取到的多糖经分离纯化后与铁螯合而成的一种复合物，其铁吸收率与传统铁剂硫酸亚铁相当而且其副作用小[14]，本研究结果显示多糖铁组中有2例出现轻微恶心和胃灼热感症状，但不影响用药，对症处理后症状缓解，均未退出本研究，对照组患者未出现不适症状，此外，观察两组患者治疗前后肝肾功能，血压、心率等指标也没有差异，提示口服多糖铁治疗是安全的。

综上所述，对于慢性心衰伴缺铁患者在规范化抗心衰药物治疗基础上给予口服多糖铁治疗可进一步改善患者的心功能，提高生活质量，同时能够有效纠正缺铁状态,且没有明显不良反应发生,方便易行,值得推广应用。