颜桑桑，郑建盛，林志萍，王新兴，谢群，蔡鼎男，林梦舒

(1.莆田学院基础医学部；2.莆田市第一医院病理科；3.莆田学院临床医学院，福建 莆田 351100)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，近年来，子宫肌瘤患病率呈逐年增长趋势，严重危害广大妇女的生殖健康和生活质量[1]。因此，找出子宫肌瘤的影响因素和发病机制，从预防的角度解决子宫肌瘤高流行的现状、改善育龄女性的生活质量迫在眉睫。当前关于子宫肌瘤影响因素的研究大多采用传统的单因素分析和logistic回归分析方法，未考虑到研究变量的交叉作用及互为因果的复杂关系，无法确切分析各研究因素的作用路径和影响机制。结构方程模型(structural equation modeling，SEM)，又称协方差结构模型(covariance structure modeling，CSM)、线性结构方程(linear structural equation，LSE)，是由因子分析(factor analysis)与路径分析(path analysis)发展而来的高级统计方法，可以很好地弥补传统统计方法的不足，目前已逐渐成为社会、心理、管理、教育、医学等领域的研究热点[2]。本研究采用结构方程模型通过探讨D型人格、抑郁、焦虑和社会支持等社会心理因素对子宫肌瘤发生的影响，以及这些影响因素之间的作用关系，为子宫肌瘤早期心理预防干预提供科学依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来自福建省莆田市地区的育龄女性，其中病例组为2018年10月至2019年6月在莆田市某三甲医院经腹部超声检查确诊的子宫肌瘤患者；对照组为按照1∶1匹配的原则同期在该医院经腹部超声检查确认排除子宫肌瘤者。病例与对照的配比条件为：(1)年龄相差3岁以内；(2)同一个月内就诊于该医院门诊部。

研究对象纳入标准为：(1)于莆田市居住半年及以上的常住女性人口；(2)年龄范围在25～55岁。研究对象排除标准为：(1)合并其他妇科肿瘤和激素相关疾病；(2)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；(3)不愿或不能完成调查问卷者。

1.2 研究工具

在知情同意的前提下，在广泛查阅国内外有关文献的基础上，采用统一编制的问卷调查表对纳入研究的研究对象进行逐一面对面地调查。调查内容包括一般情况、焦虑、抑郁、社会支持、D型人格等。相关量表的定义及评分标准如下：

(1)焦虑量表(SAS)：包含20个条目，每个条目相当于一个症状，采用4级评分，将20个项目的各个得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整数部份就得到标准分[3]；

(2)抑郁量表(SDS)：包括精神病性情感症状(2个条目)、躯体性障碍(8个条目)、精神运动性障碍(2个条目)和抑郁的心理障碍(8个条目)4个维度，共20个条目。各维度得分越高，说明抑郁状态越显著[3]783-787；

(3)D 型人格量表(DS-14)：由 14 个条目组成，包括消极情感(NA)和社会抑制(SI)2 个维度，每个维度表包括7个条目，各条目均采用采用0(完全不符合)～4(完全符合)五级计分法，其中条目1、3为反向计分[4]；

(4)社会支持评定量表(SSRS)：共10个条目，包括客观支持(第2，6，7条)、主观支持(第1，3，4，5条)、对支持的利用度(第8，9，10条)3个维度，各维度得分越高，社会支持越高[4]134。

1.3 质量控制

在调查设计阶段，于正式调查前进行预调查，对调查员进行统一培训，统一理解问卷中变量的含义及内容；在调查实施阶段，注意调查条件、环境的一致性，同时做好问卷回收率、有效率统计工作，如有缺漏应予以电话访谈或家访的形式进行补填；在资料整理分析阶段，做好资料的复核、复查工作，质控员对调查问卷逐一复核，从所有的调查问卷中随机抽取5%进行电话核实。

1.4 统计学方法

用Epidata 3.1建立数据库，进行双人平行录入和校验，采用SPSS 22.0 软件进行χ2检验、t检验进行单因素比较分和pearson相关性分析，采用Amos 21.0软件进行结构方程模型分析，显著性水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

本研究共调查病例组和对照组各319人，其中病例组平均年龄(43.14±6.37)岁，对照组平均年龄(42.92±6.88)岁，经t检验差异无统计学意义(t=0.430，P=0.667)。另外，χ2检验结果显示，两组研究对象的居住区域、职业、文化程度、月收入、婚姻状况等一般人口学特征差异均无统计学意义(P>0.05)，即两组研究对象的一般人口学特征均衡可比，见表1。

表1 研究对象的一般人口学特征均衡性检验

2.2 子宫肌瘤社会心理影响因素的单因素分析

病例组的焦虑维度得分为(46.10±12.15)分，对照组的焦虑得分(34.13±6.84)分，通过t检验进行单因素分析，研究结果表明，病例组焦虑得分高于对照组，差异有统计学意义(t=15.318，P<0.001)。另外，两组研究对象的的抑郁、D型人格、社会支持的各维度得分差异也均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 子宫肌瘤社会心理影响因素的单因素分析

2.3 研究变量间的相关性分析

对焦虑、抑郁、D型人格、社会支持各变量维度得分进行pearson相关性分析，结果显示，各研究变量两两之间均有统计学关联(P<0.001)，各研究变量间的pearson相关系数见表3。

表3 研究变量间的pearson相关矩阵(n=638)

2.4 结构方程模型分析

为进一步验证变量间的因果关系及中介效应，以子宫肌瘤为应变量，以焦虑、抑郁、D型人格、社会支持为自变量，对各研究变量进行结构方程模型分析。依据模型修正原则，再结合现有理论进行模型修正，得到最终模型见图1。结果显示，各研究变量对子宫肌瘤的作用方式有5条路径，第一条路径是D型人格→社会支持→焦虑→子宫肌瘤，第二条路径是D型人格→社会支持→焦虑→抑郁→子宫肌瘤，第三条路径是D型人格→焦虑→子宫肌瘤，第四条路径是D型人格→焦虑→抑郁→子宫肌瘤，第五条路径是D型人格→抑郁→子宫肌瘤。由结果可知，抑郁、焦虑是D 型人格和社会支持影响冠心病发生的中介量，条各路径系数显著性均有统计学意义(P<0.05)。

图1 子宫肌瘤影响因素的结构方程模型图

模型各项适配度指标良好，其中，卡方自由度比值(χ2/df)为3.678，RMSEA值为0.065，GFI、AGFI、IFI、NFI、CFI、TLI、RFI等均大于0.90，表示模型可以接受，见表4。

表4 结构方程模型适配度指标

通过对各自变量对子宫肌瘤影响的效应进行分解，结果显示，抑郁对子宫肌瘤具有直接效应(影响系数为0.229)；焦虑对子宫肌瘤既有直接效应(影响系数为0.312)也有间接效应(影响系数为0.134)，而D型人格和社会支持则分别通过抑郁、焦虑变量对子宫肌瘤产生间接效应。各自变量对应变量子宫肌瘤影响的总体效应、直接效应和间接效应见表5。采用Bias Corrected Bootstrap法对中介效应进行显著性检验。利用重复随机抽样的方法在原始数据(n=638)中抽取2000个 Bootstrap样本，生成1个近似抽样分布，用第2.5百分位数和第97.5百分位数估计95%的中介效应置信区间。结果显示，各自变量对子宫肌瘤间接效应的95%置信区间均不包括0，说明中介效应有统计学意义。

表5 自变量对子宫肌瘤影响的效应分解

3 讨 论

随着医学模式的转变，社会心理因素对疾病发生的影响越来越受到医学界的关注。子宫肌瘤作为一种激素相关性肿瘤，国内外学者普遍认为社会心理因素对其发生的影响尤为重要。大多数研究认为，焦虑和抑郁这两种常见的负性情绪可通过神经、内分泌和免疫系统引起的生理变化影响健康，进一步导致疾病发生。这两种情绪常相伴发生，本研究通过Pearson相关性分析结果显示焦虑和抑郁之间存在关联，焦虑可能进一步影响抑郁的发生。当育龄女性发生焦虑和(或)抑郁时，机体内分泌功能紊乱，导致下丘脑-垂体-卵巢轴活动失调，体内雌激素水平增高或活性增强，孕激素水平降低，雌、孕激素比例失调，长时间反复作用下最终导致子宫肌瘤的形成[5]。

结构方程模型分析结果显示，焦虑和抑郁是影响子宫肌瘤发生的中间变量，而D型人格是影响焦虑、抑郁发生的预测因素，这与其他研究结果相似[6]。D 型人格，又叫“忧伤型人格”，包括消极情感和社会抑制两种亚型。近年来，有学者发现，该人格特征与心血管疾病、肿瘤的发生有关[7-8]，其可能原因是D型人格者对外界环境或人际交往缺少安全感，常抑制情感的表达，处于长期的慢性应激状态，更容易出现恐惧焦虑、过度担忧等消极情绪。

另外，社会支持与心理健康之间有密切关系，本研究结果显示，客观支持、主观支持、支持利用度与焦虑、抑郁均呈负相关关系，与黄梅[9]等的研究结果一致。社会支持对心理、生理症状的发展具有缓冲作用，有利于维护个体良好的情绪体验，从而在D型人格与疾病中起到中介作用[10]。本研究关于子宫肌瘤的社会心理影响因素作用机理与一些学者的观点基本一致，长期的社会心理因素(如D型人格、社会支持)能促进暂时性的危险因素(如抑郁、焦虑情绪)的发展，进而影响到疾病的发生。

综述所述，D型人格、社会支持、焦虑、抑郁与子宫肌瘤的发生密切相关，D型人格及社会支持可能通过抑郁、焦虑间接影响子宫肌瘤的发生，应加强女性的社会心理健康水平，预防子宫肌瘤的发生。今后应扩大研究样本量，纳入更多的可能因素进行综合分析，并结合分子机制水平进一步深入研究。