沈佳丽 陈建勇 汪玮 王璐 马孝宝 张勤 沈敏 梅玲 陈向平 杨军

随着新生儿听力筛查的普遍开展，越来越多未通过新生儿听力筛查的婴儿在3月龄以内被转诊进行听力诊断。目前临床上主要采用短声(click)诱发的听性脑干反应(click-ABR)对婴儿进行听力检测，研究表明[1,2]click-ABR主要反映2 000～4 000 Hz频率段听力，早在2007年婴幼儿听力联合委员会(Joint Committee on Infant Hearing, JCIH)形势指南[3]中就提到临床上应常规进行频率特异性ABR检测，以全面评估婴儿各频率的听力情况。近年来国内已相继开展了频率特异性ABR检测，如：短音ABR(tone pip ABR，tp-ABR)和短纯音ABR(tone burst ABR，tb-ABR)，但报道婴儿tb-ABR各频率正常值的研究不多，在听力评估方面主要还是参照国外tb-ABR反应阈正常值标准。因此，本研究对2～6月龄听力正常婴儿进行tb-ABR检测，拟建立该月龄段婴儿0.5～4 kHz四个频率的tb-ABR正常参考值，并探讨不同频率tb-ABR反应阈与click-ABR反应阈的相关性，为婴儿早期听力诊断评估提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年1月至2018年8月在上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心就诊的听力正常婴儿30例(60耳)，其中男16例32耳，女14例28耳，年龄2～6月，平均3.54±0.84月。外耳、中耳、内耳均无异常，满足以下纳入标准：①声导抗检查双耳226 Hz探测音鼓室图A型，1 000 Hz探测音鼓室图为单峰或双峰；②镫骨肌声反射500～4 000 Hz各频率均正常引出，阈值在70～95 dB HL以内；③DPOAE 750、1 000、2 000、4 000、6 000及8 000 Hz 6个测试频率点中有四个及以上引出；④click-ABR反应阈在30 dB nHL以内。排除标准:①上述各项检查中有一项和/或几项异常;②有耳聋家族遗传史；③出生时存在早产、缺氧、黄疸、病毒感染等可能影响听力的病史;④排除外中耳畸形者;⑤排除其它器官疾病。

1.2研究方法

1.2.1中耳功能测试 应用Interacoustics AT235H中耳分析仪(丹麦Interacoustics公司)进行双侧226和1 000 Hz探测音的鼓室图和镫骨肌声反射测试，观察鼓室导抗图和声反射阈情况，双耳226 Hz鼓室图为A型及1 000 Hz鼓室图为单峰或双峰视为正常，筛选出符合纳入标准的正常受试者。

1.2.2DPOAE测试 采用Otometrics Madsen Capella耳声发射仪(丹麦Otometrics公司)在隔声屏蔽室内对受试者进行DPOAE测试。测试条件：使用2个初始纯音信号(f1和f2)，强度f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，频率f2/f1=1.22，以f1和f2两个初始纯音频率的几何均数F0为测试频率[4]，选取的测试频率点为750、1 000、2 000、4 000、6 000及8 000 Hz 6个频率。由于目前尚未建立正常同龄婴儿DPOAE的通过标准，故本实验室参照仪器自带的来自正常青少年的判定标准：①6个测试频率点中有四个及以上频率点引出，视为通过；②通过的标准为信噪比≥6 dB，且引出的信号强度均落在正常阴影范围内。

1.2.3ABR测试 所有受试者均在标准的电屏蔽室内进行click-ABR和0.5～4 kHz tb-ABR检测，测试仪器均为Charter EP听觉诱发电位仪(美国IHS公司)。前额发际处放置记录电极，鼻根部放置接地电极，左右耳放置参考电极，极间电阻小于5 kΩ，滤波带通100～3 000 Hz，分析时间窗均为20 ms，信号叠加1 024次，接近反应阈时可增加叠加次数至2 000次左右，并至少重复一次测试，以判断波形的重复性。刺激信号极性为交替波,给声速率为39.1次/秒。刺激声分别为click声及时程为5个周期的Exact Blackman门控短纯音，其中500 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期(4 ms)，平台期为1个周期(2 ms)；1 000 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期(2 ms),平台期为1个周期(1 ms)；2 000 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期(1 ms),平台期为1个周期(0.5 ms)；4 000 Hz短纯音上升/下降时间为2个周期(0.5 ms),平台期为1个周期(0.25 ms)[5,6]。所有受试者均在ER3A 插入式耳机下完成。测试前晚尽可能减少受试儿的睡眠时间，婴儿在测试前半小时均按0.5 ml/kg口服10%的水合氯醛溶液，待深睡眠后再行检测，记录双耳不同刺激声下ABR的波V反应阈及阈值水平潜伏期。

1.3统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用秩和检验分析0.5～4 kHz频率tb-ABR及click-ABR的反应阈值、潜伏期的差异；采用Pearson相关分析，分析tb-ABR不同频率反应阈与click-ABR反应阈的相关性；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，大部分受试婴儿在一次镇静睡眠时间内完成了所有检测，平均完成时间约为2小时；少部分婴儿测试中苏醒，待家属安抚熟睡后继续完成了测试；还有少部分婴儿因无法进入熟睡状态，于次日继续完成剩余检查。

2.1听力正常婴儿0.5～4 kHz tb-ABR与click-ABR反应阈值比较 30例(60耳)听力正常婴儿各频率tb-ABR及click-ABR波V反应阈见表1，Kruskal-wallis统计分析显示五种不同刺激声条件下的ABR反应阈差异具有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示不同刺激声的反应阈间均具有统计学差异(P<0.05)，其中click-ABR反应阈最小，500 Hz tb-ABR反应阈最大。

2.2听力正常婴儿各频率tb-ABR与click-ABR潜伏期比较 30例(60耳)听力正常婴儿各频率tb-ABR及click-ABR潜伏期见表1，Kruskal-wallis统计分析显示上述五种不同刺激声条件下反应阈水平下的ABR波V潜伏期有统计学差异(P<0.05)，进一步进行两两比较显示click-ABR与4 000 Hz tb-ABR波V潜伏期差异无统计学意义(P=0.075)，其余组间差异均有统计学意义(P<0.05)，其中click-ABR波V潜伏期最短，500 Hz tb-ABR潜伏期最长。

表1 30例(60耳)听力正常婴儿各频率tb-ABR与c- ABR波V反应阈及潜伏期

2.3听力正常婴儿各频率tb-ABR反应阈与c-ABR反应阈的相关性分析 不同频率tb-ABR反应阈与click-ABR反应阈的差值及相关性见表2。Pearson相关性分析结果显示，500、1 000 Hz tb-ABR反应阈与click-ABR反应阈的差值较大，无相关性(P>0.05)；2 000、4 000 Hz tb-ABR反应阈与click-ABR反应阈的差值较小，存在相关性，相关系数分别为0.346和0.389(P=0.007，P=0.002)。

表2 30例(60耳)听力正常婴儿各频率tb-ABR与c- ABR反应阈的差值及相关性分析

3 讨论

ABR是婴幼儿听力诊断评估中非常重要的一项客观测听方法，在婴幼儿听力诊断、干预指导及蜗后病变的判断等方面具有非常重要的临床价值，但采用缺乏频率特异性的短声(click)作为刺激信号的ABR检测，在听阈评估方面仍存在一定的局限性[7]。当听力损失局限于某一特定的频率范围，特别是低频时，短声ABR往往不能全面地反映患者的听力损失情况[8,9]；因此，具有频率特异性的听性脑干反应日益发展起来，并广泛应用[10,11]。目前临床主要采用具有频率特异性的短纯音(tone burst)刺激信号进行分频率的ABR检测。该信号由于时程短(小于200 ms)，与纯音信号具有相同的频率特性，并且在同样的刺激参数条件下既能满足诱发ABR所需的快速刺激上升时间，又能获得较窄的频谱，从而保证了测试频率的特异性和准确性[6,10,11]。因此，2018年国际耳鼻喉科学联合组织(International Federation of Otorhinolaryngological Societies，IFOS)在新版婴儿听力损失评估的国际共识(international consensus on audiological assessment of hearing loss in children，ICON)中推荐[12, 13]：临床上应常规采用tb-ABR进行各频率听阈的检测和评估。

本研究对2～6月龄听力正常婴儿进行ABR检测，以期建立该年龄段正常参考值，结果显示，不同刺激声的ABR反应阈间均具有统计学差异(P<0.05)，其中click-ABR阈值最小，500 Hz tb-ABR阈值最大。沈安明等[14]对27例(54耳)6～29周龄的听力正常婴幼儿进行了tb-ABR检测，其各频率的阈值均较本研究高10 dB左右，分析与tb-ABR的测试参数非标准化有关。本研究在进行各频率tb-ABR检测时，严格按照国际同行公认的参数设置标准[6,11]，研究结果与Stapells等[6]研究结果较为一致，尤其是高频区；该学者报道的上述四个频率反应阈的平均值分别为20、16、13、14 dB nHL；2 000和4 000 Hz反应阈与本研究结果相一致，差值在2 dB以内；但500和1 000 Hz的反应阈与本研究结果的差值约为10 dB，分析可能主要与选取的研究对象不同有关；本研究对象为2～6月龄的婴儿，而Stapells的研究中受试者包含婴幼儿及儿童，年龄跨度较大。ABR检测结果受听神经同步和发育成熟状况的影响，有研究认为[15]，出生后婴儿听觉神经系统发育尚不成熟，听神经和听觉脑干髓鞘的形成在出生后6个月完成；而突触连接则要到0.5～1岁甚至更长时间才完成并趋于成熟[16]。因此，受试者年龄是影响ABR检测结果的重要因素。此外，受试者状态和检测人员的主观判断也会对阈值的判断产生一定影响。本研究发现500和1 000 Hz tb-ABR阈值波动较大，500 Hz有2例最大值达到55 dB nHL，1 000 Hz有1例最大值达到50 dB nHL，推测原因可能是低频易受环境噪声干扰、婴儿外耳道结构的差异、婴儿早期中耳乳突气化不佳、羊水未完全吸收以及中耳腔内相关组织的解剖学和生理学功能不成熟导致中耳顺应性改变等，影响传音功能，使得阈值提高[17]。

目前不同频率tb-ABR反应阈正常值的界定仍存在一定的争议。2010年Vender等[18]通过分析40例(80耳)听力正常3月龄以内婴儿不同频率tb-ABR的反应阈，将500 Hz反应阈的正常参考值界定为30(OAE通过或未通过)或40 dB nHL(OAE需通过)，2 000和4 000 Hz反应阈的正常参考值界定为20 dB nHL；但未提供1 000 Hz反应阈的正常参考值。本研究受试者的平均年龄为3.54±0.84月龄，与Vender研究中的婴儿年龄差异较小，结果与其基本一致。因此，临床上进行不同频率tb-ABR检测时，推荐可参照本研究结果进行听力评估。

此外，本研究显示随测试频率升高，tb-ABR潜伏期逐渐缩短，与其他学者研究结果一致[18～20]。国外研究报道[18]，3月龄内听力正常婴儿500 Hz tb-ABR 30 dB nHL刺激声的平均潜伏期为14.01±1.19 ms，2 000 Hz 在20 dB nHL的平均潜伏期为10.35±0.89 ms，4 000 Hz在10 dB nHL的平均潜伏期为9.86±0.68 ms，与本研究结果基本一致。考虑到ABR潜伏期与受试者的年龄及刺激声强度有关，因此后期将进一步扩大样本量，研究不同年龄段婴幼儿不同频率tb-ABR的强度—潜伏期函数模型，丰富现有的临床参考数据。

本研究结果还显示，500、1 000 Hz tb-ABR与click-ABR反应阈的差值较大，分别为20、15 dB，且无相关性；而2 000和4 000 Hz差值较小，分别为5.59和3.09 dB，存在相关性，但相关系数不高。Chung等报告[19]发现2 000和4 000 Hz tb-ABR与click-ABR反应阈的相关系数分别为0.445和0.331，相关性偏低，与本研究较为一致；Stapells[6]认为click-ABR与高频区听力最好频率的相关性最好，但目前这一结论仍存在一定的争议。

总之，click-ABR主要反映高频段听力，与低中频听力相关性差，无法全面反映婴幼儿各频率听力情况，因此建议在条件允许的情况下，尽可能完成0.5～4 kHz四个主要语言频率的tb-ABR检测；考虑到测试时间较长，推荐临床在对婴儿进行早期听力检测时，可以组合click-ABR与500 Hz tb-ABR测试，参照本研究的正常值数据，初步预估婴儿听力曲线构型和听力损失程度，如果存在听力异常，应进一步完善其余频率的tb-ABR及骨导ABR检测，以全面评估患儿听力损失的程度和性质。