刘国萍 曹 奇 廖会英

（南华大学附属第二医院脊柱外科 湖南·衡阳 421000）

0 引言

见习是临床医学本科教学中不可或缺的重要组成部分，并且良好的见习体验可以让学生产生浓厚的临床实践兴趣，并形成良好的临床思维习惯及临床实践习惯。如何提高见习生的学习兴趣和效率一直是带教老师研究的教学课题之一。2008 年David Penrose 首次公开发布了微课（micro-lecture）教学的理念，它具有丰富的教学内容，可在短时间内利用多媒体手段对学生造成巨大的视觉冲击力，确保学习的高效性。[1、2]以案例为基础( Case-Based Learning，CBL) 的教学方法是应用典型案例展示去培养学生发散思维、调动主观能动性，从而提高学习效率。[3]脊柱解剖复杂，理念抽象，内容繁杂，导致学生学习过程艰难，积极性不高。[4]学生甚至因对所学内容感到繁琐、难理解，从而产生对脊柱外科学习的畏惧心理，导致学习效率低下，因此开展教学改革势在必行。[5]本研究将微课联合CBL 教学模式应用到脊柱外科临床见习教学中，观察教学效果及学生满意度调查评价，取得了满意的教学效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2017 年6 月-2018 年6 月分配到我院见习的临床医学专业全日制本科学生中随机选取120 名作为研究对象，并随机将其分为A、B 组，各60 人，A 组中男33 名，女27 名，平均年龄（21.45±3.21）岁；B 组中男25 名，女35 名，平均年龄（20.78±4.45）岁，两组学生在年龄、性别、外科基础课成绩等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。对每组学生均进行理论知识讲解及临床实践教学，由同一名教师授课，其中A 组应用传统的课堂教学模式，B 组应用微课联合CBL 教学模式。

1.2 实验方法

按照《外科学》第八版教学大纲要求随机选取脊柱外科典型的常见病例，让学生完成理论学习后，进行病史采集及体格检查，然后结合病史、体格检查及辅助检查等作出初步诊断，并提出下一步诊疗方案，最后进行总结。理论课由同一名教师授课，其中A 组应用传统的课堂教学模式；B 组应用微课联合CBL 教学模式，围绕见习课程的重要知识点，提前制作好微型网络课程，供学生提前自主学习，并自行总结疑难点反馈给授课老师，然后由老师在理论教学中集中讲解。理论知识学习结束后，均进行理论知识考试，由同一名教师独立阅卷评分。随即安排两组学生到病床边对同一典型病种的患者进行病史采集、体格检查，然后结合病史及体查等资料，作出初步诊断，并提出诊断依据、鉴别诊断及诊疗方案，最后进行学生课程满意度问卷调查及总结。

1.3 效果评估

通过笔试和临床技能考核检验学生对见习内容的掌握程度。理论知识考核和临床技能操作考核分值均为40 分。理论知识考核包括两部分组成，基础知识10 分，实践技能知识30分，均为选择题。临床技能考核按照执业医师资格证考试模式及评分细则，其主要由三部分组成，病史采集5 分、典型病例分析10 分，临床技能操作25 分。通过学生课程满意度调查问卷来客观评价教学过程，包括：课堂气氛、课堂纪律、教学互动、知识点理解、临床实践兴趣、学习效率、自主学习能力、独立思考能力、医患沟通技巧、相互交流及讨论机会，每项各两分，总分值为20 分。最终将A 组及B 组的最后得分进行统计学分析，分析及对比其学习效果及见习体验。

1.4 统计分析

利用SPSS20.0 统计学软件对笔试考核、临床技能考核的各项评分进行统计学分析，其结果采用t检验进行分析，P<0.05被认为有统计学差异。

2 结果

2.1 教学效果评价

教学效果主要由笔试和临床技能考核评价。理论知识考核包括两部分组成，基础知识10 分，实践技能知识30 分。其中基础知识考核A 组为8.15±0.21 分，B 组为8.16±0.20 分，两组对比P>0.05，无统计学意义。实践技能知识考核A 组为23.27±0.41 分，B 组为26.14±0.35 分，两组对比P<0.05，有统计学意义。理论知识考核A组为32.15±0.32 分，B组为35.67±0.24分，两组对比P<0.05，有统计学意义（见表1）。临床技能考核包括病史采集、典型病例分析、临床技能操作三部分，病史采集A 组为4.05±0.31 分，B 组为4.23±0.27 分；典型病例分析A 组为8.09±0.42 分，B 组为8.17±0.46 分；临床技能操作A 组为19.23±0.47 分，B 组为21.08±0.36 分；临床技能考核A 组为31.97±0.39 分，B 组为34.54±0.35 分；两组对比P<0.05，均具有统计学意义（见表2）。

表1 两组见习生理论知识考核成绩比较（分，± s）

表1 两组见习生理论知识考核成绩比较（分，± s）

注：P<0.05，有统计学意义

组别 基础知识 实践技能知识 理论知识（总分）A 组 8.15±0.21 23.27±0.41 32.15±0.32 B 组 8.16±0.20 26.14±0.35 35.67±0.24 P 值 0.12 0.00 0.00

表2 两组见习生临床技能考核成绩比较（分，± s）

2.2 教学过程评价

教学过程评价由学生课程满意度调查问卷完成。共发放120 份，收回120 份，收回率100%。通过对比，可见B 组在课堂气氛、临床实践兴趣、教学互动、自主学习和学习效率等方面均优于A 组，医患沟通技巧方面两组基本相当，但课堂纪律方面A 组优于B 组。

3 讨论

由于脊柱解剖结构复杂、变异性大、手术视野小，从而极大地增加了脊柱外科的教学难度。[6-7]见习是临床医学生学习的必经之路。近年来国内各大医学院校也越来越重视临床见习，然而目前仍有许多方面需进一步加强及改进，笔者总结我院脊柱外科见习教学存在不足之处如下：（1）学生及带教老师对临床见习重视程度不够；（2）学生初入临床好奇心强，容易受周围环境因素干扰。（3）带教老师均是医院在职医师，大部分还兼有临床工作，在带教过程中，容易被临床工作干扰；（4）学生从课堂教学突然转化到课堂外教学，短时间内无法适应，表现为积极性不高、学习态度消极等，从而导致学习效率不高；（5）部分学生还存在实践技能操作积极性低、临床思维匮乏、医患沟通障碍、主观能动性差等问题，需要在见习教学中进一步强化。那么如何去调动见习积极性及提高见习效率，笔者认为见习前一定要统一组织见习前培训，并发放见习手册，让学生充分了解见习的重要性及相关见习要求与任务，从思想上重视见习，严格要求自己。此外，积极进行教学改革，应用新型教学方法，充分调动学生积极性，进而改善教学质量。

传统的教学方法难以让学生短时间内掌握重要知识点，也不能调动学习积极性。[8]教学方法改革是突破这一桎梏的唯一办法。近年来，我国医学教学方法在不断探索与创新，各种新型教学方法也层出不穷，并取得了一定的效果。微课是以教学短视频为特征，视觉冲击感强，应用较为广泛。[9-10]目前有学者将微课应用于基础医学、外科和药学类等专业的授课中，均取得了较好的应用效果。[11-12]有研究以《医学遗传学》为内容，通过微课模式进行教学，不仅充分调动了学生的积极性，还提高了教学质量和效率。[13-14]CBL 教学是应用典型案例展示，去激发学生的学习兴趣和主观能动思维，进而增强学习效果。[15]为进一步提高教学质量、学习效率和调动学习积极性，近年来多样性的新型教学方法相结合的教学模式被广受推崇，并且取得了良好的教学效果。本研究以微课联合CBL 教学法应用于脊柱外科见习教学中，两组基础知识考核成绩差异不大，但教改组学生的临床技能考核成绩优于传统教学组。学生课程满意度调查问卷：教改组在课堂气氛、临床实践兴趣、教学互动、自主学习和学习效率等方面均优于传统教学组，医患沟通技巧方面两组基本相当，但课堂纪律方面传统教学组优于教改组。笔者总结认为微课联合CBL教学法具有以下优点：（1）调动学生见习积极性，培养良好的临床实践兴趣。（2）调动学生的主观能动性，增强学习效果；（3）调动学生的创新性思维，培养良好的临床思维习惯。（4）调动学生的学习兴趣，培养自学能力。（5）调动学生的课堂讨论积极性，提高学生的沟通交流及分析能力。

微课联合CBL 教学法应用在脊柱外科见习中，虽在学生的临床技能考核及教学评价等方面存在一定的优势，但它也存在一些不足之处。部分学生认为课前需花时间观看微课视频并查阅资料，增加了学习任务及学习负担。在课堂讨论互动发言中，对于性格内向学生，往往主动发言积极行差，相对于外向活跃型学生，可能无法获得相同的锻炼机会。此外调查问卷显示学生认为该教学模式课堂纪律相对较差，需要进一步改进。

4 结论

微课联合CBL 教学不仅提高学习效率，还可增强学生的学习兴趣和主观能动性，促使学生积极参与临床见习实践，为临床实习和住院医师规范化培训奠定良好的基础，可为后期见习教学改革提供参考。