范志英，金志高，宋宏晖，李柳炳，周海斌，董启榕

(苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215004)

髌腱炎在运动员及健康人群中较常见，患者往往表现为膝前疼痛，跳跃运动时更明显，也被称为“跳跃者膝”[1-4]。以往的研究表明，髌腱炎属于反复微损伤和退行性病变[2，5]。髌腱炎的治疗方法很多，但目前尚没有公认的最佳治疗方案[3]。传统的保守治疗包括离心或向心运动、非甾体类消炎镇痛药、类固醇激素、针灸、超声波等，但起效慢且效果欠佳[4，6]。手术能较快缓解肌腱末端病的症状，但存在手术创伤，有较高的并发症发生率[7]。因此，探寻髌腱炎更为有效、无创的治疗方法，使患者能在较短时间内得到有效的治疗及康复具有非常重要的意义。

近年来，冲击波治疗较多运用于骨不连、肌腱末端病等骨骼肌肉疾病的治疗，取得了较好的疗效[8-9]。我们在临床诊疗中发现，体外冲击波对髌腱炎的治疗具有一定临床疗效。国内外亦有研究发现体外冲击波对髌腱炎有一定的治疗效果，但有效率存在较大差异[2，6，10]。有研究表明，体外冲击波在治疗跟痛症、骨关节炎时具有时效性[11-12]，在不同的时间点进行评价可能会影响结果。为此，我们搜集了近两年多在我院进行诊疗的髌腱炎患者的个人信息及临床资料，通过回顾性分析，了解体外冲击波治疗髌腱炎的时效性，同时进行疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年4月至2018年12月间在我院进行诊疗的髌腱炎患者的个人信息及医疗信息。符合入选标准的髌腱炎患者，按照接受的治疗方案分别纳入体外冲击波组(A组)和局部封闭治疗组(B组)。

纳入标准：(1)年龄20～40周岁，身体质量指数18～25 kg/m2；(2)膝前疼痛超过3个月，髌骨研磨试验阴性，髌腱止点或髌腱存在压痛，经MRI证实病变部位为髌腱或髌腱止点；(3)选择体外冲击波治疗或局部封闭治疗；(4)患者在治疗前、治疗结束1周、治疗结束1个月及治疗结束3个月时，均有患膝疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)记录。排除标准：(1)合并其他膝关节损伤；(2)存在中枢或周围神经系统功能障碍，影响运动感觉功能者。

根据纳入标准及排除标准，最终有84例髌腱炎患者纳入本研究，按照接受的治疗方案分别纳入体外冲击波组(A组)和局部封闭治疗组(B组)。A组38例，其中男性20例，女性18例，年龄21～40岁，平均(29.6±5.5)岁；病程3～12个月，平均(6.1±2.5)个月；身体质量指数19.4～24.3 kg/m2，平均(22.1±1.4)kg/m2。B组46例，男性22例，女性24例，年龄22～39岁，平均(29.6±5.3)岁；病程3～9个月，平均(5.5±1.9)个月；身体质量指数19.7～24.6 kg/m2，平均(21.8±1.4)kg/m2。

本研究属于回顾性临床研究，遵循的程序符合人体试验伦理学标准，并得到苏州大学附属第二医院伦理委员会的批准(批件号：JD-LK-2019-018-01)。

1.2 治疗方法 A组：采用瑞士DolorClast放散状体外冲击波治疗仪进行治疗。患者取仰卧位屈膝，在非麻醉状态下，用生物反馈法寻找痛点并标记，涂抹超声耦合剂。将冲击波标准治疗头置于标记位置，根据患者反应，调整治疗头位置至与实际痛点吻合后开始治疗。治疗参数：频率8 Hz，每次治疗冲击2 000次，手柄手持压力中-重度，初始治疗压力为150 kPa，根据患者反应在150～250 kPa间调整。每隔7天治疗1次，治疗总次数为5次。每次治疗结束时，予治疗部位冰袋冷敷10 min。

B组：患者取仰卧位屈膝，根据患者反应寻找痛点并标记，常规消毒后用2 mL注射器抽取醋酸曲安奈德注射液和2%利多卡因注射液各1 mL，从痛点部位进针，抽吸确认未刺入血管后缓慢注射完混合液，拔出针头，敷料覆盖，嘱患者24 h内进针处禁止与水接触。对于初次注射效果不佳者，7 d后行第2次注射，总次数不超过3次。

1.3 疗效评价指标 采用两组患者治疗前、治疗结束1周时、治疗结束1个月时和治疗结束3个月时的VAS评分进行疼痛评定。根据治疗结束1周时、治疗结束1个月时和治疗结束3个月时的VAS加权值，分别评价两组患者治疗后不同时间点的临床疗效。VAS加权值=(治疗前VAS评分-治疗后相应时间点的VAS评分)/治疗前VAS评分×100%。临床治愈：VAS加权值≥75%；显效：50%≤VAS加权值<75%；好转：25%≤VAS加权值<50%；无效：VAS加权值<25%[13-14]。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 体外冲击波组和局部封闭治疗组患者的性别、年龄、患病部位、体重指数、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者VAS评分的比较 治疗前，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束1周时，B组的VAS评分低于A组，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束1个月时，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束3个月时，A组的VAS评分低于B组，且差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后各时间点的VAS评分均有降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与治疗结束1周时相比，A组治疗结束1个月及治疗结束3个月时的VAS评分均有所降低，差异存在统计学意义(P<0.05)；B组的VAS评分无明显变化(P>0.05)。与治疗结束1个月时相比，A组治疗结束3个月时的VAS评分有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；B组治疗结束3个月时的VAS评分则有所增高(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗结束1周时，B组的治愈率和总有效率均高于A组，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束1个月时和治疗结束3个月时，A组的治愈率和总有效率均高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 不良反应 两组患者治疗后均未出现明显不良反应。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较分)

表3 两组患者治疗后不同时间点的临床疗效比较(例)

3 讨 论

髌腱炎是一种髌腱及其止点长期处于超负荷状态导致的慢性损伤，在需要经常跳跃和半蹲的运动员中比较常见，在排球和篮球运动员中发病率高达30%～58.2%[1，6，15]。随着全民健身的兴起，越来越多普通人群参与到体育运动中去，髌腱炎在普通人群中发病率也越来越高，有报道称髌腱炎的总体发病率为8.5%[4，16]。髌腱炎以膝前区疼痛为主要表现，在跑跳活动时尤其明显，严重者甚至影响日常生活。对于髌腱炎的治疗目前尚无金标准，常常优先考虑保守治疗[16]。保守治疗主要集中在充分休息、非甾体类消炎镇痛药、类固醇激素注射、局部冷冻治疗、拉伸和离心运动训练、髌腱带等[4，6，16]。传统的保守治疗起效慢且效果不明显[4，6]。手术是一种积极的治疗方法，且已被证实具有较好的疗效，但存在费用高、有手术创伤、术后康复时间较长等不利影响[4，7，10]。

体外冲击波是一种介于药物和手术之间的非侵入性治疗，最初被用于泌尿系统结石的治疗，现已广泛应用于骨骼肌肉疾病的治疗，具有安全、有效、操作简便等优势[7，17，18]。既往研究显示体外冲击波疗法对髌腱炎有一定的疗效，但由于使用的设备、治疗参数不一致，结果有较大差异[2，19-20]。本研究采用DolorClast放散状体外冲击波治疗仪治疗髌腱炎，其标准手柄能量流密度控制在0.16 mJ/mm2以下，可使细胞膜损伤而又不损伤细胞器，是细胞修复时间最短的治疗能量[21]。

本研究采用回顾性分析，对比了放散状体外冲击波和局部封闭治疗对髌腱炎的效果。结果显示，体外冲击波组在治疗结束1周时的治愈率和有效率分别为42.11%和86.84%，在治疗结束3个月时的治愈率和有效率分别为57.89%和84.21%，患者未出现明显不良反应，说明我们使用的治疗参数安全、有效、合理，放散状体外冲击波治疗髌腱炎的临床疗效较局部封闭治疗更为稳定持久。虽然与局部封闭治疗组相比，两组在治疗结束1周、治疗结束1个月和治疗结束3个月时的治愈率和总体有效率均差异无统计学意义，但在治疗结束3个月时体外冲击波组患者的VAS评分明显低于局部封闭组，放散状体外冲击波疗法对髌腱炎疼痛的缓解具有一定优势。

通过本研究，作者发现体外冲击波组从治疗结束1周到治疗结束3个月，其平均VAS评分逐步降低(治疗结束3个月与结束1个月时数值变化差异无统计学意义)，呈现出一定的时间相关性。患者在接受体外冲击波治疗后，即使治疗已经结束，但随着时间的推移，患者局部疼痛可在一定时间内进一步缓解。在治疗结束1周时，局部封闭治疗组患者的VAS评分明显低于体外冲击波组，虽然在本研究中差异无统计学意义，但不排除增加样本量后会出现统计学差异。局部封闭治疗对髌腱炎疼痛的缓解起效较快，但在治疗结束后患者髌腱炎疼痛未随时间推移进一步缓解，甚至于治疗结束3个月时，疼痛症状出现反复。可见，与局部封闭治疗相比，放散状体外冲击波对髌腱炎局部疼痛的缓解较持久可靠。

局部封闭疗法主要通过减轻局部组织炎症反应来缓解疼痛。体外冲击波不仅可以通过对局部软组织进行松解、改善局部血液循环、降低神经敏感性、减少局部炎症介质和P物质释放来达到缓解疼痛的作用，同时体外冲击波还可通过机械负荷刺激组织再生修复[6，16-17，22-23]。与局部封闭治疗相比，体外冲击波刺激组织再生修复的作用可以持续较长时间，故而可在治疗结束3个月时依然表现出疼痛症状的持续缓解。

本研究中，与治疗结束1周时相比，治疗结束1个月时体外冲击波组的VAS评分明显下降，而在治疗结束3个月时，VAS评分的均值与治疗结束1个月时相比仍下降，但差异无统计学意义。放散状体外冲击波治疗髌腱炎，患者局部疼痛在治疗结束后一定时间内能进一步缓解，但随着时间的推移，疼痛缓解的速度趋缓。这种现象可能与组织修复的过程相关。本研究中放散状体外冲击波治疗髌腱炎时对疼痛缓解所表现出来的时效性，提示我们评价其临床疗效时需要在不同时间点进行评价。

以往关于体外冲击波治疗髌腱炎的研究大多集中在疗效本身，很少涉及治疗结束后疼痛缓解或临床疗效与时间的关系[6，21，24]。本研究不仅在治疗结束后不同时间点对比了体外冲击波疗法和局部封闭治疗对髌腱炎疼痛缓解的作用，同时对两种治疗结束后疼痛缓解和时间的关系进行了研究，发现即使治疗已经结束，体外冲击波治疗的患者局部疼痛可在一定时间内进一步缓解，具有明显的时效性，这是本研究的优势所在。当然，本研究也存在一定的局限性：属于回顾性研究，且随访时间较短，髌腱炎具有一定反复性，需要长期临床随访观察。

综上所述，放散状体外冲击波对髌腱炎疼痛的缓解具有明显的时效性。髌腱炎患者在接受放散状体外冲击波治疗后，即使治疗已经结束，患者局部疼痛可在一定时间内进一步缓解；但随着时间的推移，疼痛缓解的速度趋缓。局部封闭治疗髌腱炎可较快达到缓解疼痛的目的，且费用较低，但为有创治疗，随着时间推移，疼痛症状可出现反复。体外冲击波疗法和局部封闭治疗对髌腱炎疼痛的缓解均具有一定疗效，但在时间上各有特点。对于要求尽快减轻疼痛或不愿多次往返医院治疗的患者，可选择局部封闭治疗；而对于在时间上充裕，希望通过无创的方法达到更加持久可靠效果的患者，我们建议使用放散状体外冲击波治疗。