何金财 苏华丽 吴联晖 李晓娟

福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室，福建省三明市 365000

食道异物是临床消化科常见的一种急症，在任何年龄段可发生，大多数是因为误吞所致。因食管生理性或病理性狭窄，异物易嵌顿，如未能及时诊治，可能导致穿孔，并发食管壁外感染，而未及时有效控制，可能导致严重纵隔胸腔感染、大出血、颈部脓肿等严重并发症，威胁到患者生命安全。当前，临床主要采取外科手术治疗，但创伤大，术后恢复慢，且易发生感染，延长患者住院时间，增加患者经济、精神负担。近年来，随着内镜技术发展和日益成熟，内镜在食管异物治疗中已广泛应用开来，对穿孔感染者还需应用抗生素治疗，以确保疗效，仅1%上消化道异物患者通过外科手术治疗[1]。本文对我院收治的52例食管异物伴穿孔感染的资料进行回顾性分析，旨在探讨内镜术联合抗生素的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集并整理我院消化内科2018年7月—2019年7月接治的52例食管异物伴穿孔感染患者临床资料，进行回顾性分析，所选患者均经胸部X线、CT等影像学检查确诊食道异物，并伴穿孔感染[2]。发生原因主要是进食不慎、误吞、食管狭窄等。临床表现为发热、吞咽困难、颈部肿痛，内镜下可见穿孔处脓液流出、黏膜水肿等。其中，男28例，女24例；年龄35～92岁，平均年龄(47.8±3.7)岁；异物嵌顿时间1～7d，平均时间(2.7±1.1)d；异物部位：食管上段41例，食管中段7例，食管下段4例；异物种类：枣核17例、鱼刺24例、鸡腿骨9例、鸭腿骨2例。所有患者均无麻醉禁忌证，对手术知情并签署同意书。

1.2 方法 本组患者入院后均详细了解病史，重点了解异物类型及性质、吞入时间、不适出现时间、伴随症状，均行胸X线检查，怀疑穿孔者，加行CT检查，查血常规、CRP、血生化、血凝四项等，有高热者查血培养，确诊后均行无痛内镜下治疗。具体操作方法：全麻状态下于胃镜下操作，选用CO2作为胃镜注入气体，操作时最大限度保证视野清晰，术中不得盲目进镜，自口咽部细致探查，对高度疑似食管入口部位异物，自一侧梨状窝进镜如未观察到异物，须自另侧梨状窝再次进镜，在观察到异物后须根据种类、性质大小、形状、部位选用合适器械取出异物，必要时用保护套管，以免退镜时损伤到食道黏膜(见图1、图2)。取出异物后，再次进镜至异物致食管穿孔处，尽可能吸尽脓液，详细观察食管穿孔处有无异物残留、有无活动性出血等，若无异物残留或出血，则在内镜引导下留置鼻空肠营养管，在食管穿孔下方留置鼻胃管负压吸引，将残留脓液及返流的胃液吸出(见图3、图4)。术后确保鼻胃管引流通畅，禁止经口进食进水，根据血生化结果纠正电解质紊乱及低白蛋白血症，并经验性静脉使用依替米星联合三代头孢抗菌治疗，术后仍有高热，则查血培养，并根据血培养结果选用抗生素，治疗5～14d。治疗中密切监测患者体温、血象，观察引流管有无脓性液体，行食管碘水造影复查。

1.3 效果观察 根据《实用消化病学》相关标准评价效果[2]：异物取出，体温、白细胞计数复查恢复正常，吞咽功能恢复正常，咽喉肿痛消失，经食管碘水造影检查显示食管连续性完整，无造影剂外漏，判断为治愈。

图1 食管下段异物伴穿孔感染 图2 食管上段穿孔

图3 取出异物后的食管瘘口 图4 内镜引导下置入鼻空肠管

2 结果

本组52例患者经影像学检查确诊后均于无痛内镜下取出异物，术后使用依米替星+三代头孢联合用药，51例患者治愈，治愈率为98.08%，表现为异物顺利取出，体温、白细胞计数均恢复正常，影像学复查显示食管连续性完整；1例患者未治愈，该例为90岁高龄患者，因吞咽困难误诊为食管癌，内镜确诊异物并取出时已超过7d，同时合并呼吸衰竭，取出异物后炎性反应未得到良好控制并拒绝外科手术自动出院。

3 讨论

食管异物是常见一种急症，在民间大多通过饭团、食醋等方式强行下咽的不当方式处理，如此易致食管穿孔，且易并发感染。基于食管解剖特征，食管异物穿孔伴感染往上会蔓延到咽后隙，往下会播散到胸纵隔内[3]。食管异物伴穿孔感染表现为发热、吞咽困难、咽部肿痛等，实验室检查可见白细胞、CRP等血清炎性因子指标升高，通常在异物取出后需配合抗感染治疗。

食管异物好发于食管上段，本组数据显示食管异物穿孔也多见于食管上段，与食管入口是全食管最狭窄处异物易存留有关；食管穿孔异物种类以鱼刺、枣核等尖端锋利形为多见。因食管异物就诊的患者，往往有明确的异物摄入病史，食管不适症状较突出，易早期诊断，早期就诊，所以就诊时即使发生穿孔，全身症状也比较轻；但高龄患者因视力、记忆力、判断力等能力下降，特别是以往脑中风的老年患者，通常不能提供明确的异物摄入史，就诊时往往表现为进食困难、发热、胸痛等不适，容易误诊，此时内镜检查是明确诊断的首选检查。内镜是临床常用的诊治一体化方式，有着清晰度高、视野广、光度强、可充气等优势，能良好扩张管腔，且可冲洗，通过内镜能清晰、直观地显示出食管异物的大小、形态、位置、异物和食管壁相关性以及继发性病变，绝大多数病例异物在诊断时可一同取出，能及时、有效治疗，避免延误治疗时机。对症状不典型者可完善颈胸CT三维重建，能够更好地了解食管异物外形、大小及食管破损、感染等情况，并观察异物有无损伤气管、大血管，为手术方案制定和手术准备提供依据。对于食管异物穿孔伴感染患者一旦检查确诊需立即取出异物。临床报道[4]，使用透明帽辅助行内镜取异物，有着诸多优点，如视野更清晰，食管狭窄部位也能得到扩张，且透明帽能推挤异物，让其浅的一端松脱，从而使用异物钳顺利取出异物，显著降低操作难度，也缩短手术时间。本临床研究中笔者也有此体会。

食管异物穿孔后的严重并发症有纵隔脓肿、食管—气管瘘、食管主动脉瘘；纵隔脓肿往往由于未能控制的纵隔感染发展而来，本组52例患者在充分食管腔内引流，积极足程使用强力、有效抗生素的基础上，无1例发展为纵隔脓肿，若一旦纵隔感染不能控制发展成纵隔脓肿，则须积极外科干预；食管—气管瘘及食管主动脉瘘本组研究未遇到相关病例，可能与本组研究食管中下段穿孔病例数少有关[5]。若术前CT检查提示食管穿孔并发食管—气管瘘建议外科手术取出异物并修补食管、气管；若术前CT检查提示食管—主动脉瘘，则建议主动脉内预留支架预防大出血后行内镜下取异物。总之，对术前三维CT重建提示食管—气管瘘及食管—主动脉瘘的患者以及纵隔感染不能控制或发展为纵隔脓肿的患者，建议以外科手术治疗为主，内镜起辅助作用。对未发生上述严重并发症的食管异物穿孔，内镜治疗的原则就是有效限制污染扩散、确保瘘口周围纵隔引流通畅，同时进行积极抗感染、营养支持、恢复食管连续性和完整性。

本组52例患者确诊后均行内镜取异物术治疗，在全麻状态下，依照患者术前X线或CT检查确认的异物位置，先通过胃镜将异物取出，同时要明确食管穿孔所在位置、大小之后，先留置鼻空肠管，而后在胃镜直视下放置鼻胃管行负压吸引，将脓液、唾液及返流的胃液引流出来，避免瘘口受胃酸腐蚀而难以愈合。同时，静脉使用二联广谱抗生素经验性抗感染治疗，防止感染扩散，控制炎症，改善临床症状，并经鼻空肠管加强营养促进瘘口愈合。为避免二联广谱抗生素经验性抗感染治疗失败后的盲目选用后续抗生素，建议在内镜检查异物取出前后发现脓液，均需使用无菌细长管经活检通道插入到达食管穿孔处用无菌针筒抽吸脓液送细菌培养，并做药敏试验，一旦经验性抗感染治疗失败，应立即根据细菌培养结果和药敏实验选用敏感、合适的治疗药物，以确保疗效。在内镜取出异物并留置鼻胃管及鼻空肠营养管后，需要严格禁饮食，做好肠内营养支持，并要观察有无胸痛、皮下气肿、发热、出血等，每日检测CRP、血象，每3～4d进行一次CT复查，动态检测患者全身炎症情况及食管周围炎症消退情况，若全身炎症情况及食管周围炎症较前好转则继续保守治疗，反之应积极尽早外科干预。对该疾病抗生素的选择，因食管穿孔感染的特殊性，建议以广谱、高效、联合用药为理想，以快速有效控制炎症，避免炎症扩散加重患者感染而出现严重并发症；对穿孔感染较重者，需密切注意术后有无胸痛、皮下气肿、发热、出血等现象，对食管瘘口较大的患者适当延长禁食时间，加强术后营养支持[6]。通过鼻空肠营养管能够有效解决患者术后禁食状态下机体营养需求，且可有效避免胃食管反流、误吸等情况发生。但要指出的是在恢复正常饮食前需行食管碘油造影，不但能明确食管穿孔处有无愈合，还能排除食管狭窄的可能[7-8]。本组患者临床治愈率为98.08%，1例因高龄穿孔时间超过7d感染未有效控制出院。笔者认为手术时机是影响治疗效果和预后的重要因素，在确诊后须尽早行急诊治疗取出异物，尤其对合并穿孔感染者，应最大限度缩短手术时间，减少损伤和并发症发生，以确保疗效。

综上而言，食管异物伴穿孔感染会威胁到患者生命安全，且年龄越大危害越大，病程越久风险越高，应尽快检查诊断并针对性治疗。从本文结果看，在确诊后进行内镜手术和抗生素治疗，术后配合好营养支持，以满足机体营养需求，可有效促进病情转归，及时控制穿孔感染，手术操作便捷，疗效确切，值得临床实践。