梁思玉 李琼 陈果 肖其珍 伍保均 刘琳

1 四川省简阳市人民医院耳鼻喉科（简阳641499）2 四川省简阳市人民医院病理科（简阳641499）

复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一种罕见的自身免疫性疾病，表现为全身性、复发性、炎症性、退行性病变，主要累及软骨组织，以及与软骨有共同基质成分的结缔组织。由于其确切病因尚不清楚，可累及眼、耳、鼻、喉、气管、关节、心脏瓣膜等器官及血管等结缔组织，故临床表现多种多样[1]。耳廓软骨炎是RP最常见的临床表现[1]，但当初期临床症状仅表现于耳部时易误诊为耳软骨膜炎。现对耳鼻喉科误诊的1例患者分析如下。

1 病例资料

患者杨某,女，51岁，因“反复左耳廓红肿、疼痛3月余”于2018-10-08入院。2018-07患者无明显诱因出现左耳廓红肿、疼痛，伴耳廓烧灼感，触痛明显，无耳流脓、耳鸣、听力下降，无咳嗽、咯痰、发热，无关节疼痛、视力下降等，在外院不规律口服及静脉输入抗生素治疗均无效。全身查体阴性，专科查体见：右耳廓正常，左耳廓红肿明显，皮肤粗糙，明显触痛、牵拉痛，触之质地偏硬，皮温高，双耳外耳道畅洁，鼓膜完整标志清楚，双耳听力正常。检查：白细胞（WBC）7.5×109/L，血小板（PLT）288×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）66.3%,活化部分凝血酶时间（APTT）20.8S,纤维蛋白原（FBG）7.18g/L，（D-二聚体）DD 0.49μg/ml,纤维蛋白降解产物（FDP 5.8μg/ml）,肝肾功、电解质、血糖、血脂、心电图、胸片检查未见明显异常。入院诊断：耳廓化脓性软骨膜炎（左）。于2018-10-11在全麻下行左耳廓化脓性软骨膜炎清创术，清除耳廓坏死软骨，术中见：左耳廓广泛肿胀，外耳道口明显狭窄，左侧耳轮、舟状窝、三角窝、耳甲腔、耳甲艇、耳屏处皮肤红肿、增厚，对应耳廓软骨坏死，局部可见较多增生肉芽样组织及坏死软骨，术区渗血明显。术后软骨送病理检查，结果提示“（耳廓软骨）慢性炎症”（图1）。术后予以头孢呋辛1.5g ivgtt q12h抗感染治疗。术后第二天，患者开始出现右耳廓红肿、疼痛，查体见：右耳廓上份皮肤红肿，触痛，术后第三天上述症状加重，予以地塞米松10mg ivgtt qd治疗3天后上述症状好转后出院。

出院1周后，患者双耳廓再次出现红肿，疼痛，伴有全身多处关节疼痛，于风湿免疫科就诊，检查发现：免疫球蛋白A(IgA)4.37g/L，补体3（C3）1.88g/L，补体4（C4）0.398g/L,C反应蛋白（CRP）76mg/L，红细胞沉降率（ESR）86mm/h，抗环瓜胺酸肽（CCP）、抗中性粒细胞CANCA、抗髓性过氧化物酶抗体（MPO-Ab）、抗蛋白酶3抗体（PR3-Ab）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗双链脱氧核糖核酸（ds-DNA）、抗SMD1抗体（SM）等抗体检查均阴性。心脏彩超未见明显异常（图2），胸部CT提示右肺中叶及双肺下叶散在炎变，未见气管、主支气管狭窄，或管壁增厚等现象（图3-4），考虑诊断为：复发性多软骨炎。给予泼尼松25mg qd，白芍总苷胶囊0.6g tid，甲氨蝶呤片10mg每周一次治疗，每月复查血常规、肝肾功、免疫球蛋白及C3、C4、血沉及CPR等指标，泼尼松约按每月减2.5mg左右逐渐减量。随访半年，患者耳部红肿、疼痛症状及全身关节疼痛症状已缓解，复查血常规、肝肾功、免疫球蛋白及C3、C4、血沉及CPR等指标均在正常范围内，泼尼松目前以10mg qd维持治疗,将继续随访。

图1 病理检查提示：(左耳廓软骨)慢性炎症Fig.1 Pathological examination indicated:(left auricle cartilage)chronic inflammation

图2 心脏彩超未见明显异常Fig.2 There was no obvious abnormality in cardiac ultrasound

图3 胸部CT提示：右肺中叶及双肺下叶散在炎变Fig.3 CT scan of chest showed scattered inflammation in the middle lobe of the right lung and lower lobe of both lungs

图4 胸部CT未见气管、主支气管狭窄，或管壁增厚等现象Fig.4 CT scan of chest showed there is no tracheal and main bronchus stenosis or tube wall thickening

2 讨论

RP的发病机制尚未阐明，一般认为，其发生是在一定的遗传背景下，由多种诱因导致的全身系统性自身免疫性疾病[1]。到目前为止，很多学者认为RP是机体对软骨局部或有共同基质成分组织的一种免疫反应，其发生可能与HLA-DR4相关[2]。由于该疾病可累及全身多个系统，首发症状常不一样，可单发或几个系统疾病并发，临床表现错综复杂，患者首诊科室不一，各科室医生对该病的认识程度也参差不齐，且该病目前尚无特异性的检查手段，故漏诊及误诊率较高。Lin等统计了我国1985年到2013年报道的RP患者158例中，误诊率为47%[3]。可见该病的确诊在临床上有一定的困难。通过文献回顾，学者们曾对RP提出过三套诊断标准[4]。我国2011年RP诊断和治疗指南中推荐的诊断标准是仍参照的是1976年McAdam制定的标准：①双耳软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软骨炎；⑥耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。具有上述标准3条或3条以上者可以确诊，并由活检组织病理学证实可以确诊。如临床表现明显，并非每例患者均需作软骨活检而可以临床诊断[1]。1979年Damiani等对上述标准进行修订，提出以下诊断条件:①满足上述标准3条或更多者；②至少有上述1项，且病损软骨病理证实；③有2处或更多处不同解剖部位的软骨炎，激素、氨苯砜治疗有效[5]。本例患者相继发生双耳软骨炎，全身关节软骨炎，病理证实为慢性炎症，且激素及免疫抑制剂治疗有效，故确诊为RP。

虽然耳软骨炎是RP最常见的临床表现，但因RP本身是一种罕见疾病，单纯表现为耳软骨炎就诊于耳鼻喉科时，可能被误诊为耳廓假性囊肿、耳廓软骨膜炎。耳廓假性囊肿是耳廓软骨组织间的无菌性炎性渗出性疾病，常表现为耳廓外侧面的无痛性隆起，穿刺可抽出淡黄色液体，常无红、肿、热、痛的感染性表现[6]。耳廓假性囊肿的治疗方法主要为理疗、穿刺抽液、局部压迫、手术刮出部分软骨面、置管加持续负压吸引、留置引流并加压包扎等[7-8]。耳廓软骨膜炎多是由外伤、感染引起耳廓软骨膜的急性化脓性炎症，炎性渗出物压迫可导致软骨缺血、坏死，继发耳廓畸形，多为单耳发病[6]，几乎不会引起听力及前庭功能损伤。该病早期抗感染治疗有效，当脓肿形成后需行切开引流，彻底清除坏死组织、软骨，方能治愈。RP的耳软骨炎在早期也表现为耳廓红、肿、热、痛，有红斑结节，但系非感染性疾病，抗感染治疗无效，多为双耳发病，后期可能继发听力及前庭功能损伤[1]。所以，耳鼻喉科医生在处理耳软骨炎时应仔细鉴别，充分了解病史，特别是有无风湿免疫系统、呼吸系统、心血管系统等其他疾病。本例RP患者系单耳发病，初期尚无明显的其他系统症状，因此在初期就诊时误诊为了耳廓软骨膜炎。

RP目前尚没有特异性的辅助检查，早期可有白细胞增高，ESR增快，总补体、C3、C4多正常，偶有升高,IgA、IgG在急性期可暂时升高[1]。有研究报道，DD和FDP检测对于判断RP疾病活动具有重要意义，可以和ESR、CRP等炎症指标一起作为疾病活动或者严重性的指标[9]。该患者在初诊于耳鼻喉科时，因没有考虑到其为RP，并没有完善血沉、CRP、总补体 、C3、C4、IgA、IgG等免疫性指标，但其FDP已有较为明显的升高，但因临床认识不足，对FDP的升高并未引起重视。后期该患者因全身关节疼痛于风湿免疫科就诊，检查发现ESR、C3、C4、IgA、IgG均升高，也证实该患者为RP的活动期。治疗半年后，患者上述指标恢复正常，表明该患者的病情得到了很好的控制。

虽然病理学结果在诊断中有一定的作用，但RP并无特异性的病理表现[10]。急性期主要表现为软骨的非特异性炎症，中期呈现软骨不同程度破坏，被以淋巴细胞为主的炎性细胞分隔成软骨岛，末期表现为组织或器官畸形[10]。当然，RP最典型的病理表现为正常软骨组织溶解、消失，多种炎症细胞浸润，最后被肉芽组织替代、纤维化[11]。本例患者在病程三个月时取得耳廓软骨病理检查，尚属于急性期，病理检查仅表现为非特异性的软骨慢性炎症，故对该病的诊断并无特异性。

目前RP的治疗，主要包括药物治疗及辅助手术治疗。在药物治疗方面，对轻症患者，可采用可选用非甾体类抗炎药及秋水仙碱等；对急性发作及重症患者，则首选糖皮质激素，使用糖皮质激素效果不佳的患者可联合使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等；另外，近年来一些生物制剂开始应用，如肿瘤坏死因子α拮抗剂利妥昔单抗、依他西普及白细胞介素-1受体拮抗剂阿那白滞素等[12]。手术治疗主要是针对合并气道狭窄患者的辅助治疗，包括气管切开、喉气管成形术、气管内支架安置等[12]。

RP在临床上罕见，发病过程中，可能累及全身多个系统，只有分析整个病史才能作出正确的诊断。在RP的诊断和治疗过程中，不应仅仅局限于现有的诊断，还应关注那些潜在的可能危及生命的表现，如气道狭窄、大血管动脉瘤、心律失常、心脏瓣膜疾病等。RP的预后与患者的诊断与治疗是否及时得当有关，故提各科临床医生对该病的认识，减少漏诊及误诊，给与及时有效的治疗，是改善该病预后的关键。