河南省新乡市中心医院（453000） 孙明明 薛然荣 张云 艾喜婷

1 案例

1.1 事件回顾 2019年6月底，手术室术后回访发现数例剖宫产患者术后眼结膜充血症状较为严重，遂引起科室重视，于6月24日～6月27日对三个产科25例术后的患者进行回访，发现3例眼结膜有充血情况，6月28日～6月30日共计23例剖宫产患者，发现7例眼结膜充血情况。7月1日上报医院医务处、感染管理科及药剂科。以药剂科为主组成调查小组，调查此次事件原因。

1.2 调查经过 梳理眼结膜充血患者一般情况如下：均来自于医院三个产科，其中以产科三患者居多，以足月剖宫产患者为主，患者术前无并发症，所有患者均采取硬膜外麻醉。眼结膜充血发生在术后2小时左右。在未进行任何治疗的情况下，术后第二天充血症状减轻，在术后第三天症状基本消失。

科室首先将原有的面罩吸氧改为鼻导管吸氧，氧流量限制在2～3升/分，不得超过3升/分，之后科室按照感染控制要求，再次对手术间环境、物体表面及患者转运车等可能接触患者的各环节进行清洁排查，同时对7月1日～7月6日的剖宫产术后45例产妇进行回访，仍发现8例术后结膜充血患者。在药剂科的要求下，科室对以上18例患者进行回顾性调查，将患者一般情况、主要诊断、术中硬膜外用药、术中静脉用药、缩宫素使用情况、术中输液、麻醉者等情况进行统计分析（见附表），发现均使用缩宫素10～20u，通过药剂科查询缩宫素使用说明及副作用，未发现能造成患者结膜充血的有利证明，通过专家讨论，发现缩宫素术中经静脉滴注多年从未出现过眼结膜充血症状，遂排除缩宫素原因。此从附表中可以看出，患者硬膜外用药为利多卡因和罗哌卡因，均为同一厂家，而此药在我科使用多年，除剖宫产手术以外的硬膜外麻醉手术均使用以上两种麻醉药物，未发现存在结膜充血不良反应和报告，基本可以排除；另外统计发现术中输液集中使用三种液体，分别为：钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液及羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。咨询药剂科后暂时停用两种液体，只输注复方氯化钠注射液。停用一段时间后产科仍有报告。

1.3 调查结果 7月8日在药剂科的提醒下，通过上网查阅大量文献，笔者发现术中用防黏连液可出现不同程度的眼结膜充血，对以上患者术中用物进行回顾分析，发现所有发生眼结膜充血患者均使用同一种防黏连液-羧氨基酸葡聚多糖生物胶体液（邦尔泰） 。

科室负责人跟医院三个产科主任进行沟通后，7月15号开始停用羧氨基酸葡聚多糖生物胶体液（邦尔泰） 。同时，安排人员进行术后回访追踪，追踪7月15日～18日共计44例剖宫产患者，其中产一科16例，产二科12例、产三科16例，除一例妊高症患者术后第二日出现轻微结膜充血症状外，余43例患者均未出现眼结膜充血症状，分析妊高症患者结膜充血情况发生在术后第二天且症状轻微，与之前18例患者眼结膜充血发生在术后2小时左右且充血严重情况不符，排除为术中原因。

附表 18例术后眼结膜充血产妇一般情况及术中用药明细表

2 讨论

初期试图通过查阅相关文献，明确调查方向，郑翼德[1]等认为手术患者术后出现眼结膜充血现象多与腹腔镜手术使用气腹内压力峰值和气腹后CO2浓度等有关，但本研究中，所有患者均为开腹手术，没有使用气腹等情况，可以排除此种可能性。首先怀疑为面罩吸氧流量过大，改为鼻导管低流量吸氧后情况并未改善，遂怀疑术中用药，通过循证医学，排除术中用药造成患者术后眼结膜充血的原因。说明术中用物品过多，对于不良事件原因的排查极为困难，需要多部门协作。在最初排查时，并未将注意力集中在腹腔防黏连液的使用中，最后在药剂科提醒下才逐步注意到术中使用耗材的不良反应。值得注意的是，在我国，类似羧氨基酸葡聚多糖生物胶体液产品是作为医疗器械被批准生产使用的，但该类产品可直接作用于人体内无菌部位，能被腹膜等组织吸收，实际是起到直接作用于体内的药物作用。林红宁[2]等认为应该以药品标准进行审批、生产、储存及使用，在临床应用时应该密切观察不良反应，笔者也认为应当如此。

手术性粘连现象普遍存在于外科手术后，不仅给患者带来了一定的躯体痛苦而且加重了患者的经济负担。研究表明，壳聚糖作为一种生物材料，具有止血、抗炎、抑制成纤维细胞生长等作用，是预防伤口粘连的理想材质[3]。羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液属于壳聚糖类衍生物，为无色透明或微黄色澄清液体，常用于术后伤口冲洗，具有防止创面粘连，促进伤口愈合的作用[4]。我科从2018年4月份引进羧氨基酸葡聚多糖生物胶体液产品，使用期间曾有过零星结膜充血情况报告，但因例数较少并未引起关注，此次大规模不良症状出现推测与此批次邦尔泰中大分子量物质过多，应为大分子物质引起的过敏反应所致。湘雅医院感染监控中心曾报道过13例普通外科及妇科腹腔镜手术患者，术后出现结膜炎[5]。王本利等[6]报道青岛市某医院发生35例妇科手术患者出现急性结膜充血综合征，经流行病学调查，最后证实不符合感染性疾病特点，但该文未能找出致病原因。建议可追踪该批患者的病历资料，分析是否与使用防粘连的同类产品有关，这样或许会找出致病原因。

3 结语

手术使用药物和医疗不良事件之间具有相关性，所以基层医疗机构的手术不良事件监控工作凸显着不可替代的重要性[7]。我院不良事件上报系统较为完备，分类较细。在群体事件发生后能迅速进行上报，医院组织以药学部为主的专家对事件进行分析讨论并积极指导手术室排查工作，最后取得较为圆满的效果。但前期少数患者出现不良反应时未引起注意的情况应引起警示。