飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction,SMILE)手术广泛用于近视患者的治疗，术中取出的角膜基质透镜大多被丢弃。近年有学者报道将其用于角膜穿孔等患者的手术治疗，可部分替代板层角膜供体以修补创面，取得了较好的效果[1，2]。我们在应用基质透镜用于眼表手术中发现，基质透镜菲薄，不利术中辨识和切取操作，尤其是甘油冻存的透镜，甚至很难在保存瓶中被找到。另外，在大多情况下，因为需要多层透镜叠加方可保证移植物的厚度，单纯叠加后进行缝合操作时容易发生各层透镜的相对移位，给手术造成麻烦。为解决上诉问题，我们使用吲哚青绿染色剂将基质透镜染色，方便了透镜的切取，并在术中使用纤维蛋白胶粘合固定各层透镜，方便了缝合操作，取得了较好的效果。报告如下。

资料与方法

一、对象

搜集2018年2月至2019年4月在我院诊断为角膜溃疡并穿孔的患者16例(16只眼)，年龄(58.88±8.17)岁，男性7例，女性9例。其中年龄类风湿性角膜溃疡5例，真菌性角膜溃疡3例，单纯疱疹性角膜炎(基质坏死型)5例，角膜异物取出术后无菌性溃疡并穿孔3例。所有患者均为保守治疗无效，需行手术修补创面以保留眼球。

二、方法

所有患者均行角膜清创联合角膜基质透镜移植或基质透镜联合羊膜移植。术中使用的角膜基质透镜和羊膜材料均由我院眼库提供。角膜基质透镜为我院行SMILE手术的患者捐献，所有捐献者均在手术及获取透镜组织前进行完全的知情同意，并静脉采血排除传染病。基质透镜染色方法如下：SMILE手术中取下的基质透镜，无菌操作下置于盛有平皿中，采用注射用吲哚青绿溶液(瑞度，丹东医创药业，25 mg以4 ml注射用水溶解)浸泡30 s后取出，生理盐水冲洗去除表面附着的染色剂，即刻置于灭菌纯甘油的EP管中，转运至眼库，室温脱水24 h后，置于-40 ℃冰箱低温保存，3个月内使用。羊膜供体为健康剖宫产的产妇捐献。羊膜保存方法亦为灭菌纯甘油脱水，-40 ℃冰箱低温保存，3个月内使用。需要手术使用时，将基质透镜或羊膜自眼库低温冰箱取出后，手术室内无菌操作下取出透镜或羊膜，生理盐水复水10 min左右使用。

角膜清创联合角膜基质透镜移植手术方法如下：手术中先行溃疡灶局部清创，彻底去除坏死物，之后根据清创后创面的大小，以不同规格角膜环钻切取角膜基质透镜制备植片，根据创面深度，采用2～4层透镜叠加使用，并采用预先配置好的纤维蛋白胶(护固莱士，上海莱士血液制品有限公司)用于透镜与角膜创面和各层透镜之间的粘合。纤维蛋白胶的凝血酶成分以生理盐水稀释20倍，以延长粘合时间，便于调整植片位置。粘合操作时，先在创面上涂布薄层凝血酶溶液，再在植片一侧涂布适量纤维蛋白原溶液，翻转植片调整到位，使植片与角膜创面植床良好对合，轻压植片，排出层间多余胶体，20 s左右，同方法粘附下一层植片。待多层植片粘合后再进行10-0尼龙线间断缝合进一步固定，缝合完毕常规埋藏线结。如角膜溃疡创面>6 mm，采用角膜基质透镜联合羊膜移植进行创面修补。术中下方基底部采用多层角膜基质透镜填塞移植，表层联合羊膜移植修补创面，以保证全部角膜创面的填补，利术后上皮爬覆，缝合时适当调整缝线跨度，保证植片一侧带到下发的角膜基质透镜植片，确保各层植片固定在位。

术后密切随访，根据原发病情况，继续使用抗真菌、抗病毒、免疫抑制剂等眼药。观察视力、眼压等基本情况，并记录移植片上皮化时间，观察植片融解、植片感染等并发症情况。

结 果

所有患者手术均顺利完成，16例患者中，有14例患者采用单纯复层角膜基质透镜修补创面，其余2例患者溃疡创面>6 mm，采用角膜基质透镜联合羊膜移植修补创面。

吲哚青绿染色提高了菲薄基质透镜的辨识度，便于透镜的切取和夹持固定等，且术后第1天染色剂均被完全吸收代谢，未见残留。纤维蛋白胶可将各层基质透镜和羊膜植片迅速粘合固定在位，使得进一步缝合操作顺利，缝合时无各层植片移位。

所有患者术后随访3～18个月(平均8.5个月)，术后视力均较术前有不同程度提高，角膜创面均在术后1周内完全上皮化，随访期内未见移植物融解、植片感染等并发症发生(见图1～6)。

讨 论

SMILE术中取出的基质透镜常常被丢弃。我国因角膜材料稀缺，已有学者报道将基质透镜用于角膜溃疡、皮样瘤等患者手术中，替代板层角膜供体，取得了较为理想的效果，一定程度解决角膜供体稀缺的困境[3，4]。但我们在使用该类基质透镜时发现，即使选择高度数患者SMILE术中提供的透镜，其中央厚度也仅为100 μm左右。由于取得透镜后需要眼库内进行一段时间的保存，可方便地随时用于合适的患者，尤其是应用于溃疡穿孔等急症患者。而各机构眼库保存角膜基质透镜较为经济便捷的方式均为低温甘油脱水保存，可在3个月内甚至更长时间内随时使用。但由于透镜菲薄，尤其边缘部极薄，导致其甘油脱水后在保存液内几乎不可见。另外，透镜在复水后还需要环钻切取等操作，透镜的菲薄透明的特点同样给术者的操作造成很多麻烦。此外，同样因受限于材料厚度，用于移植手术时需多层透镜进行叠加，缝合时容易发生各层透镜的相对位移，同样增加了手术缝合难度。

吲哚青绿染色剂用于角膜基质透镜的染色，提高了基质透镜在保存液中和术中的辨识度，使得基质透镜的观察、切取等操作方便易行。染色剂可被迅速代谢，术后第1天无残留，不影响透镜植片的透明性，对角膜上皮愈合无影响。

纤维蛋白胶可用于多种眼表移植物的的固定[5]，尤其是菲薄移植物的固定，需要多层叠加后移植时，纤维蛋白胶可协助固定植片，甚至取代手术缝线。既往我们应用纤维蛋白胶用于羊膜、自体结膜移植物的眼表移植，不需要缝线即可将其固定在位，同时不影响移植物的上皮化，实现无缝线的眼表组织移植。但在角膜移植中，单纯采用纤维蛋白胶固定在大多时候难以实现，因为移植的角膜组织在未完全上皮化之前多为略水肿状态，仍需要联合缝线缝合，固定植片更为确切，并可防止植片高于周边植床，使得上皮细胞顺利爬覆。本研究中，我们采用了纤维蛋白胶用于多层角膜基质透镜移植术中，纤维蛋白胶可将多层透镜粘合固定在位，防止缝合时的相对位移，同时蛋白胶的使用也提高了角膜穿孔创面的闭合性，进一步防止缝合创口渗液，避免双前房并发症的发生。需要格外指出的是，眼表手术中使用纤维蛋白胶的方式不同于普外科手术，使用时因需要一定时间进行移植片的展开和调整到位，需对凝血酶进行稀释，根据不同厂家凝血酶浓度不同，一般需要稀释10～50倍。此外，由于眼表手术中，使用蛋白胶经常需要反复滴加粘合，也不能使用纤维蛋白胶产品自带的双联注射器，需要凝血酶和纤维蛋白原分开使用，即创面/植床涂布凝血酶，植片的粘合面涂布纤维蛋白原，植片翻转覆盖植床后调整位置，并排挤去除层间多余胶体，植片表面和植片周边的胶体也要彻底的去除，以防影响上皮细胞爬覆。

角膜基质透镜直径约6 mm，且周边部菲薄，之前有学者认为角膜创面>6 mm的患者不适合单独使用[6]。有学者报道角膜基质透镜联合羊膜移植治疗小创面的角膜溃疡和穿孔，取得了肯定的治疗效果[7]。本研究中16例患者中的2例患者，角膜创面超过6 mm，为完全充填创面，我采用了下方多层基质透镜联合表层羊膜的移植方式，术后上皮迅速修复，取得了肯定的治疗效果。

综上所述，角膜溃疡并穿孔是眼科急症，角膜移植术可有效处理该类急症患者，但因我国角膜供体材料相对稀缺，限制了角膜移植手术的广泛开展。我们采用SMILE手术中取得的角膜基质透镜进行手术修补创面，相对小的溃疡创面采用单纯多层透镜移植，大于6 mm的创面采用多层透镜联合羊膜移植，取得了较好的术后效果。采用吲哚青绿染色基质透镜可提高植片辨识度，采用纤维蛋白胶粘合固定各层植片可避免缝合时植片位移，均方便了这类手术的实施，提高手术成功率，值得推广使用。