苏 伟，秦黎虹

（1.滁州城市职业学院，安徽滁州 239000； 2.安徽中医药大学，安徽 合肥230031）

在我国儿科学临床上，慢性腹泻为小儿常见病。WHO于2005年公布2000-2003年的统计结果，全世界造成5岁以下儿童死亡原因中，腹泻病高居第2位（占 18%）［1］。在小儿的现有病种中，腹泻病也是仅次于呼吸道感染的常见多发病。小儿腹泻病，属常见消化系统疾病，以大便性状改变或大便次数增加为主要特征。国内将病程＞2月称为慢性腹泻，国外将病程＞2周的腹泻统称为持续性腹泻，也有将腹泻病程＞2周者称为慢性腹泻。

西医学认为小儿慢性腹泻发病的主要原因有：感染因素、过敏因素、乳糖不耐受、菌群失调、炎症性肠病等［2］。西医学以黏膜保护剂、微生态制剂及其他对症治疗为主，但因症状的反复性、药物的副作用等因素，导致临床疗效并未达到较为满意的结果。而中医药疗法对于小儿脾虚腹泻方面的治疗多从脾胃论治，并往往结合中医的内、外治法，例如在运用辨证中药治疗的基础上，采用中医食疗药膳、小儿推拿结合方式调理小儿脾虚质对慢性腹泻治疗具有良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集2018年5月-2019年5月安徽中医药大学第一附属医院因脾虚质导致的小儿慢性腹泻患者122例。其中男性63例，女性59例，平均年龄（5±2.27）岁。其中脾胃气虚证46例、脾胃阳虚证25例、脾虚气陷证19例、脾肺气虚证32例。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准根据《中国腹泻病诊断治疗方案》［3］制定：①排便的次数增多，每日可≥4次，多则＞10次/d；②大便性状有变化，呈稀便、水样便或黏液便；③腹泻持续病程≥2周；④合并有营养不良及生长发育障碍。

1.1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》［4］制定：①大便稀薄或水样，次数增多，可伴腹胀、腹痛等症；②起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重；③饮食不当、受寒凉等可诱发。

1.1.3 纳入标准 符合慢性腹泻西医、中医诊断标准；患儿年龄1岁～8岁；家属知情同意，且愿意配合治疗研究并签署知情同意书；无严重的心、肺、肝、肾系统疾病。

1.1.4 排除标准 不符合上述慢性腹泻西医、中医诊断标准的患儿；患儿年龄小于1岁或大于8岁；正接受其他疗法或参与其他临床研究；伤寒、阿米巴痢疾及严重感染性疾病引起的腹泻患儿；其他高热、中重度脱水、电解质紊乱及全身中毒患儿。

1.2 方法

1.2.1 中药治疗

1.2.1.1 脾胃气虚证 治法：甘温益气，补脾健胃。方剂：四君子汤加味。组成：党参9 g，黄芪12 g，炒白术 8 g，茯苓 12 g，陈皮 5 g，砂仁 5 g，炙甘草6 g。12剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用，连续服用6 d。

1.2.1.2 脾胃阳虚证 治法：温中祛寒，补益脾胃。方剂：理中汤加味。组成：党参9 g，炒白术8 g，干姜3 g，炙甘草6 g，肉桂5 g，五味子10 g。12剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用，连续服用6 d。

1.2.1.3 脾虚气陷证 治法：健脾益气，升阳举陷。方剂：补中益气汤加味。组成：党参10 g，黄芪12 g，炒白术 8 g，当归 8 g，柴胡 10 g，升麻 5 g，山萸肉8 g，陈皮5 g，炙甘草12 g，生姜5片，大枣4枚。12剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用，连续服用6 d。

1.2.1.4 脾肺气虚证 治法：健脾祛湿，补肺益气。方剂：参苓白术汤加味。组成：党参9 g，茯苓12 g，炒白术 8 g，薏苡仁 8 g，莲子肉 8 g，怀山药12 g，砂仁 5 g，炒白扁豆 10 g，木香 10 g，陈皮 10 g，炙甘草6 g。12剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用，连续服用6 d。

1.2.2 食疗

炒白扁豆、炒大米、焦锅巴各800 g，炒薏苡仁250 g，炒白术、莲子（去心）各 100 g，陈皮 80 g，焦糖少许。将上述各材料，研磨成粗末以备用。用时每次8～10 g，加适量白砂糖后，使用沸水调匀。每日1剂，连服7 d。

1.2.3 推拿理疗

补脾经300次，补大肠经300次，运水入土80次，揉中脘100次，按揉脾俞、胃俞、足三里各100次，推四横纹100次，摩腹（逆时针）5 min，推上七节骨及揉龟尾各100次。早晚各1次，连续7 d。

1.3 中医辨证分型

1.3.1 脾胃气虚证 患儿可见形体消瘦，精神不佳，胃脘部呈胀满隐痛且喜按，嗳气呕恶、食欲不振、稍食即胀，大便溏泄，可兼有面色萎黄或淡白，舌淡苔白。

1.3.2 脾胃阳虚证 患儿可见身体畏寒怕冷，四肢不温，胃脘部胀满兼有喜温喜按，大便质地清稀，舌质淡嫩胖且舌边有齿痕状改变，苔白滑。

1.3.3 脾虚气陷证 患儿可见神疲乏力，稍活动后即感劳累，脘腹部胀满重坠且以食后为甚，久泻久痢不止，严重者伴有脱肛，舌淡苔白。

1.3.4 脾肺气虚证 患儿可见久咳或气短而喘，少气懒言，倦怠乏力，胃脘部胀满兼有食欲不振，便质稀溏，时有泻下，面白无华，舌质淡白、苔白。

1.4 观察指标

治疗前，运用实验室相关检查（炎性因子和免疫力）对患儿进行检测；治疗期间，嘱患儿家属认真观察并记录患儿的主症及次症情况，主症：大便次数、大便性状；次症：饮食状况、腹部胀痛、精神状态。各种证型患儿治疗7 d后来院复诊，再次检查患儿的炎性因子和免疫力项目，询问患儿的主症及次症，并记录分析。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0版统计软件进行统计分析，计数资料运用χ2检验，计量资料运用两样本均数t检验。不符合正态分布和方差齐性的资料，采用秩和检验。多组之间的组间比较，运用方差分析。统计学差异以P＜0.05为标准。

2 结 果

2.1 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［5］制订。临床痊愈：大便次数，性状及症状完全恢复正常，实验室理化指标正常；显效：大便次数明显减少（减少至治疗前的1/3或以下），且性状好转，症状出现大部分改善，实验室理化指标明显改善；有效：大便次数减少至治疗前的1/2，且性状好转，症状有所改善，实验室理化指标出现一定程度的改善；无效：达不到以上有效标准者。

2.2 中医症状评分标准

2.2.1 主要症状评分 大便次数：每日＜2次0分；每日2～3次2分；每日4～5次4分；每日5次以上6分。大便性状：大便正常0分；软便，不成形2分；便质稀溏4分；泻下完谷不化、稀水便6分。

2.2.2 次要症状评分 胀痛：无腹胀、腹痛0分；偶有腹胀、腹痛1分；时有腹胀、腹痛，但能忍受2分；频发腹胀、腹痛，且不易缓解3分。饮食：食欲、食量正常为0分；食欲较差，食量降低1/3为1分；食欲差，食量降低1/2为2分；无食欲，呈拒食状态为3分。精神：无任何异常0分；精神差，但活动不受影响1分；精神不振，活动量减少2分；精神萎靡，全身乏力，伴有嗜睡状态3分。

2.3 疗效观察

2.3.1 各证型患者治疗后有效率比较 各证型患者治疗后有效率比较，差异无统计学意义。结果见表1。

表1 各证型患者治疗后有效率比较

2.3.2 中医症状积分比较 中医症状积分从大便次数、大便性状、腹部胀痛、饮食情况及精神方面进行治疗前后的分析比较，经统计学分析，4组治疗前后各症状积分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 2。

2.3.3 炎性因子比较 治疗前4组患儿IL-4、IFN-γ 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后4组患者炎性因子水平较治疗前均出现了一定程度的改善或显著的改善（P＜0.05，P＜0.01）。结果见表3。

2.3.4 免疫力比较 治疗前4组患儿其CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后4组上述指标较治疗前均出现一定程度的改善（P＞0.05）。结果见表 4。

表2各证型患者治疗前后症状积分比较（分，±s）

表2各证型患者治疗前后症状积分比较（分，±s）

证候类型 时间节点 便次 性状 胀痛 饮食 精神脾胃气虚证 治疗前 2.05±0.64 1.68±0.69 1.63±0.71 1.58±0.70 1.86±0.81治疗后 0.32±0.72 0.35±0.74 0.31±0.65 0.25±0.61 0.22±0.65脾胃阳虚证 治疗前 1.89±0.64 1.62±0.66 1.64±0.68 1.45±0.62 1.69±0.64治疗后 0.56±0.93 0.50±0.89 0.52±0.92 0.60±0.97 0.64±0.90脾虚气陷证 治疗前 1.90±0.67 1.65±0.63 1.64±0.70 1.58±0.76 1.73±0.78治疗后 0.63±0.86 0.52±0.76 0.67±0.65 0.75±0.81 0.69±0.77脾肺气虚证 治疗前 1.90±0.74 1.65±0.78 1.61±0.72 1.62±0.83 1.78±0.85治疗后 0.79±0.92 0.70±0.84 0.79±0.76 0.84±0.93 0.82±0.85

表3 各证型患者治疗前后炎性因子含量比较 （±s）

表3 各证型患者治疗前后炎性因子含量比较 （±s）

证候类别IL-4/（pg/mL）证候类别治疗前 治疗后 t值 P 治疗前 治疗后 t值脾胃气虚 251.7±32.6 93.7±31.8 10.646 ＜0.01 脾胃气虚 23.5±7.6 50.7±8.5 3.648 IFN-γ/（pg/mL）P＜0.01脾胃阳虚 260.7±32.4 103.8±13.6 12.926 ＜0.01 脾胃阳虚 21.9±8.2 39.7±9.2 3.189 ＜0.05脾虚气陷 263.2±33.4 105.8±15.7 11.508 ＜0.01 脾虚气陷 22.6±8.7 37.5±7.4 3.477 ＜0.01脾肺气虚 259.1±35.2 109.4±16.9 10.711 ＜0.01 脾肺气虚 23.1±8.9 34.6±6.2 2.915 ＜0.05

3 讨论

小儿脾虚质的成因较为复杂，先天因素和后天因素均可对其产生影响。先天禀赋不佳、后天饮食不当等因素均可导致脾虚质出现。元代医家朱丹溪提出了中医儿科学中著名的“三不足、二有余”学说，即脾常不足、肺常不足、肾常虚，心常有余、肝常有余。明代儿科名家万全在其著作《育婴秘诀·五脏证治总论》中指出，“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气自然不足也”。

表4 各证型患者治疗前后CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+比较 （±s）

表4 各证型患者治疗前后CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+比较 （±s）

证候类型时间节点CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+脾胃气虚证 治疗前 41.7±4.9 35.6±4.4 1.1±0.4治疗后 46.2±5.2 32.7±3.4 1.4±0.3脾胃阳虚证 治疗前 40.5±4.6 35.2±3.7 1.1±0.4治疗后 45.7±4.8 32.6±3.7 1.2±0.3脾虚气陷证 治疗前 40.8±4.2 35.7±3.2 1.1±0.3治疗后 44.2±4.3 31.2±3.4 1.2±0.5脾肺气虚证 治疗前 39.6±4.2 36.4±3.5 1.0±0.4治疗后 44.5±4.3 31.7±3.2 1.0±0.3

由于小儿素有“脾常不足”的表现，加之家长过度喂食、其自身饮食偏嗜寒凉、平常过食油腻以及患病时抗生素的滥用等，均可致小儿原先较弱的脾胃运化能力大为下降，因此易患各种脾胃疾患，临床症状往往表现为腹胀、纳呆、腹泻、呕吐、消瘦等，其中以慢性腹泻对机体危害最大。对此，明代医家张介宾在《景岳全书·泄泻》中阐述，“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤，乃致合污下降，而泻痢作矣”。

慢性腹泻影响患儿的生存质量与幸福指数，随着时间的推延，其不仅会造成严重的营养丢失，更会继发机体生长发育障碍。迁延性、慢性腹泻患儿，由于呕吐、腹泻的症状出现，胃肠黏膜会出现损伤性病理改变及修复功能降低，可导致蛋白质、脂肪等营养素吸收障碍［6］，还可导致脂肪泻、脱水、电解质紊乱等情况发生，极大地影响了机体的生长发育。

小儿脏腑娇嫩，形态和功能均不完善，易因脾虚质导致迁延性慢性腹泻而对小儿的生命基础——精、气、神带来损害，严重者会导致死亡。因此早期发现脾虚质的小儿，对其进行积极调理，可在很大程度上减轻因脾虚质导致的慢性腹泻的发生，部分已患慢性腹泻的小儿可用中医药调理的方法配合药物进行治疗康复，可明显缩短其病程［7］。

中医食疗药膳是在传统中医药理论及饮食文化的指导下，借鉴中医食疗学、膳食营养学等学科的知识，将中药材与常见食材按一定配伍原则进行制作加工而成，从固护小儿脾胃出发，可以有效地改善小儿脾虚体质。本研究中的白扁豆性味甘温，有健脾化湿、和中之效。炒大米性味甘温，大米焦化后，温性增加，两者均有健脾养胃的作用。现代研究证明，大米炒焦黄后，含丰富的活血碳成分，有健脾祛湿的功效，有助于吸附肠壁中的有毒物质，并将其排出体外，还可为人体提供一定的维生素（B2、B6、C）。白术性温味甘、苦，甘温健脾益气，苦可燥湿止泻。为增强白术功效，该方加用薏苡仁。莲子性平味甘、涩，有健脾止泻、固脱的作用。陈皮性味辛温，有理气健脾、燥湿之功效。据“利小便以实大便”的治疗原理，加入白砂糖可利尿除湿以辅助固肠实便。

小儿推拿为中医学的外治疗法，通过各种手法的组合操作后，针对小儿脾虚体质可内调脾胃脏腑功能，且操作便捷安全，能起到调节阴阳平衡、调和脾胃功能、补虚泻实之功效，从而达到止泻的作用，在小儿慢性腹泻治疗方面具有一定的优势。小儿推拿理疗有着“简、便、验、廉”的治疗特色，且无不良反应。推拿手法宗以“柔和为贵，手触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，故患儿相对容易接受。对于因脾虚质而导致的慢性腹泻，补脾经、补大肠可益气健脾、固肠实便；运水入土，可助脾胃运化水液；揉中脘及揉按脾俞、胃俞、足三里，可健脾和胃、补充中气、止泻；推四横纹，可调中行气；逆时针摩腹，可缓急止泻；推上七节骨及揉龟尾，通督脉之阳，理大肠之虚，可温补阳气、止泻。

针对脾虚质造成的小儿慢性腹泻，在西医治疗效果不佳及副作用较大的情况下，临床上我们可以采用中医食疗药膳、小儿推拿结合中药辨证论治的方式从根源上调理小儿脾虚质，从而发挥中医治疗“治病求本”的特色。通过对一些临床案例进行观察，证实了运用中医食疗药膳、小儿推拿结合中药辨证治疗的方式调理小儿脾虚质治疗慢性腹泻具有一定的临床意义。