周帅，江锦芳，覃彦珠，张玲，刘鑫，张兰芳

恶性肿瘤伤口(Maligant Fungating Wounds,MFWs)是由于恶性肿瘤浸润或转移至皮肤所形成的皮肤恶性伤口，可发生于身体的任何部位，并常常累及周围组织、血管和淋巴管[1-2]。伤口因肿瘤侵犯皮肤可呈现出皮肤结节、开放性溃疡面，或者蕈状及菜花状改变[3]。目前，恶性肿瘤伤口发生率的确切统计数据尚不清楚，据相关研究估计，5%～10%的转移性肿瘤患者会形成恶性肿瘤伤口，其中62%见于乳腺癌患者[4-6]。大量渗液、疼痛、瘙痒、出血及恶臭是恶性肿瘤伤口的常见的主要症状[2,7]，其不仅影响患者的生理与心理，也严重影响患者和照顾者的生活质量[8-9]。由于恶性肿瘤伤口的疾病特点，患者伤口往往不易治愈，故伤口综合症状管理是临床护理的重点。本研究通过系统检索国内外关于恶性肿瘤伤口症状管理的研究，并基于循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，形成最佳证据，旨在为临床护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1问题的确立 采用约翰霍普斯金循证护理实践(Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice,JHNEBP)问题开发工具[10]，根据PICO原则，形成本研究的初始问题，即P(problem)：恶性肿瘤伤口患者；I(intervention)：恶性肿瘤伤口症状管理的最佳证据；C(comparison)：目前常规恶性肿瘤伤口症状管理；O(outcome)：控制/改善恶性肿瘤伤口的症状。

1.2检索策略 遵循“6S”证据模型[11]，按照自上而下顺序进行计算机证据检索，检索数据库依次为：BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(GIN)、美国指南网(NGC)、英国国家临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、中国指南网(Medlive)、加拿大安大略护士注册网(RANO)、世界卫生组织网(WHO)、美国国立癌症综合网(NCCN)、国家卫生健康委员会、欧洲肿瘤护士协会(EONS)、欧洲伤口管理协会(EWMA)、美国伤口造口失禁护士协会(WOCN)、加拿大伤口护理协会(CWCA)、JBI、Cochrane Library、CINAHL、OVID、PubMed、WOS、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(SinMed)、万方数据库、维普数据库(VIP)。英文检索词为：("malignant wounds" OR "fungating wounds" OR "malignant fungating wounds" OR "malignant cutaneous wounds")AND ("nursing" OR "nursing care" OR "home care"OR "therapy" OR "treatment"OR"disease management" OR"Pain Management" OR "Pain Managements" OR "Management,Pain" OR "Managements,Pain" OR "Hemorrhage" OR "Hemorrhages" OR "Bleeding" OR "Exudates" OR "Exudates" OR "Exudate" OR "Odor*" OR "Scent*" OR "Pruritus" OR "Pruritis" OR "Itching")；中文关键词：恶性肿瘤伤口 OR癌性伤口 OR 癌症伤口)、AND(护理 OR 治疗 OR 管理)、AND(疼痛 OR 渗液 OR 气味 OR 出血 OR 瘙痒)。检索策略采取主题词、关键词、摘要/文题相结合方式。检索时限为建库至2019年12月17日。

1.3证据的纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为恶性肿瘤伤口患者；涉及恶性肿瘤伤口的评估、护理及管理的研究；研究类型为指南、临床决策、证据总结、推荐实践、最佳实践手册、系统评价、专家共识等；研究语种为中文或英文。排除标准：会议报道、文献摘要、文献综述、已被更新的指南及被指南纳入的系统评价等；无法获取原始数据的文献或重复发表的文献；文献质量评价为C等级的文献。

1.4证据质量评价方法 所纳入的文献均由2名经过系统循证护理培训的研究人员独立进行评价，当评价结果出现分歧或冲突时，由本院循证护理小组商议，最终决定文献纳入或剔除。指南质量评价采用中文版《临床指南研究与评价系统》(The Appraisal Of Guidelines For Research &Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[12]；临床决策因来源于UpToDate，属于证据金字塔最顶层的证据资源，证据质量高，故直接采用符合本研究临床情境的证据；系统评价采用JBI卫生保健循证护理中心系统评价标准(2016)[13]进行方法学质量评价。对来源于JBI数据库的证据直接引用其证据对应的级别和推荐强度。

2 结果

2.1纳入文献特征 初步检索共获得相关文献159篇，经过去重、筛选后最终纳入15篇文献，包括临床指南2篇[2,14]，临床决策1篇[15]，证据总结3篇[16-18]，系统评价9篇[19-27]，均为英文文献。文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南 2篇指南由4名具有循证医学背景的人员独立完成评价。HSE国家伤口管理指南[14]评价结果：范围和目的88.89%，牵涉人员81.94%，指南开发的严格性72.91%，指南呈现的清晰性86.11%，指南的适用性77.08%，指南编撰的独立性72.92%，6个领域百分比均≥60%，推荐级别为A级。指南[15]评价结果：范围和目的93.06%，牵涉人员83.33%，指南开发的严格性29.69%，指南呈现的清晰性81.94%，指南的适用性62.50%，指南编撰的独立性0.08%，其中4个领域百分比≥60%，推荐级别为B级，2篇指南均纳入。

2.2.2系统评价 本研究共纳入9篇系统评价，4篇[21-24]所有条目评价结果均为“是”；2篇[26-27]条目7和条目9评价为“不清楚”，其他条目均为“是”；1篇[19]条目9是否对可能的发表偏倚进行评估结果为“不清楚”，其他条目均为“是”；1篇[20]条目5、6、7、9评价结果均为“不清楚”，条目3和条目10结果为“否”，其他条目结果均为“是”，1篇[25]条目6和条目8评价结果为“不清楚”，其余条目结果均为“是”。

2.3证据生成与汇总 本研究采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[28]的证据强度分级原则，根据证据FAME，并结合临床护理专家意见来确定证据的推荐强度(A级为强推荐；B级为弱推荐)。最后对恶性肿瘤伤口症状管理的证据进行汇总，分别从伤口评估、评估工具的选择、伤口清洗、伤口清创、伤口敷料的选择与使用、气味管理、渗液管理、出血管理、瘙痒管理、疼痛管理、营养管理11个方面进行证据综合，形成了48条最佳证据,见表2。

续表2 最 佳 证 据 总 结

3 讨论

3.1恶性肿瘤伤口症状管理证据总结的必要性 恶性肿瘤伤口多发生于晚期癌症患者，并常伴随着疼痛、出血、恶臭、大量渗液、瘙痒等主要症状。长期存在的伤口症状不仅给患者带来身心痛苦，也极大影响了患者和家属的生活质量，甚至危及患者生命。因此，进行早期评估，全面、有效的伤口症状管理是改善患者生活质量的重要保障。目前，欧洲相关医疗机构已出台恶性肿瘤伤口症状管理的临床实践指南及新的护理方法，而国内尚无相关报道。迄今为止，国内现有的相关研究多集中于综述研究[29-30]及恶性肿瘤伤口单一症状的干预研究[31-32]，且干预措施参差不齐，尚不统一，多来源于临床经验，缺乏循证依据。本研究通过循证护理的方法遴选出恶性肿瘤伤口症状管理的最佳证据，为临床医护人员制定恶性肿瘤伤口症状管理措施和制度提供参考。

3.2恶性肿瘤伤口症状管理证据总结的实用性 第1～5条证据从伤口评估意义及伤口评估工具的选择进行描述，充分显示伤口评估作为症状管理的第一步具有重要的作用。第6～9条证据分别从伤口清洗、清创两方面进行阐述，适当的伤口清洁将确保有效地清除所有病原体，同时不会对伤口造成进一步的损害。HSE指南[14]指出，伤口清洗的时间和频率需基于患者伤口评估结果及个体化伤口管理计划。其中1篇系统性价[33]纳入1篇随机对照研究，结果显示没有足够证据表明使用自来水冲洗伤口会增加或减少感染，在没有自来水的情况下，烧开后冷却的水以及蒸馏水都可以用来清洁伤口。欧洲肿瘤护士协会(EONS)指南[2]指出根据患者需要采用0.9%氯化钠溶液温和冲洗伤口可去除坏死组织，减少细菌数量。自溶清创通过使用封闭和半封闭敷料来促进身体的蛋白水解酶降解不能存活的组织，使伤口床自行清除碎片[34]，疼痛小，不伤害健康组织，但清创时间缓慢。酶清创也是一种相对安全有效的清创方式，涉及到木瓜蛋白酶或胶原酶产品的应用，这些产品可以作为局部软膏使用，可以降解坏死组织。因这两种产品均需要处方，临床护士应与医生沟通探讨。第10～11条证据针对伤口敷料的使用原则进行描述。爱尔兰国家医疗服务中心(HSE)指南[14]建议临床医护人员在选择敷料时应全面评估伤口的相关因素并尊重患者意愿；在使用敷料时，应充分了解所选敷料的适应证和禁忌证，按照敷料使用说明书进行操作。第12～20条证据阐述伤口气味管理的2个方面：气味病因治疗方面，Ramasubbu等[22]的系统评价认为静脉应用甲硝唑对改善患者伤口恶臭有一定的作用，但支持该证据的原始研究样本量过小，证据等级偏低，为B级推荐。EONS指南[2]指出当患者存在细菌感染的证据时，可通过静脉应用甲硝唑，并应及时监测抗生素的应用情况，避免过度使用甲硝唑产生恶心、呕吐症状。De Castro等[27]的系统评价表明甲硝唑凝胶对控制伤口恶臭气味具有一定的作用，但由于我国护士在药物应用无处方权，临床应用时均需医生的医嘱，故证据为B级推荐。在控制恶臭气味方面，可以通过选择能够吸收渗出物和气味的一级和二级敷料来实现，如吸附性敷料(活性炭敷料、纳米银敷料)[2,14],含绿茶、麦卢卡蜂蜜及姜黄素有效成分的敷料[17-19,27]。第21～28条证据针对渗液管理方面进行阐述，建议临床医护人员根据渗液程度选择合适的敷料。当伤口渗出量少时，推荐使用吸水性低的非粘连敷料；渗出量多时，建议使用超吸收性敷料或具有二次吸收的软硅树脂敷料。考虑到非粘连性伤口敷料价格不菲，会增加患者的经济负担，故该证据为B级推荐。月经垫具有良好的吸收性，且价格低廉，可作为二级敷料使用。但临床应用时可能会有部分患者不愿意使用，因此此条证据为B级推荐。每次更换敷料时应记录渗出物的性状、量、颜色、黏稠度，并评估所选敷料产品是否适用。第29～32条证据描述出血管理。出血管理主要包括预防出血和出血控制。敷料的选择、应用和去除是预防出血的重要考虑因素[35]。建议临床医护人员清洗伤口时动作轻柔；使用非粘连性敷料；保持敷料与伤口之间湿润的界面；粘贴和移除敷料时，动作轻柔速度匀和；当敷料与伤口粘连时，采用温生理盐水浸泡敷料后，小心去除敷料；避免不必要的敷料更换等。对于患者伤口发生出血时，建议临床医务人员遵医嘱使用止血剂或局部加压止血。对于反复出血患者，临床医生基于临床表现和身体全面评估后，可考虑电化学疗法。鉴于两者在实际运用中的可行性及适用性，2条证据均为B级推荐。第33～36条证据对瘙痒管理进行阐述，EONS指南[2]指出恶性肿瘤伤口的瘙痒由肿瘤生长引起皮肤牵拉伸展后刺激皮肤神经末梢所致。故抗组胺药对恶性肿瘤伤口瘙痒症状不起作用，不推荐使用抗组胺药物。TENS疗法是一种经济安全的治疗方式，可减少伤口疼痛及瘙痒症状[2]，但考虑到在我国的实用性及可行性较差，其证据推荐级别为B级。对于使用水凝胶、薄荷醇及皮质醇改善患者伤口瘙痒症状，目前无法追溯到指南中对应的原始研究，且考虑到临床处方权问题，相关证据均为B级推荐。第37～43条证据针对疼痛管理进行描述。EONS指南[2]及UpToDate的临床决策[15]均强调伤口的疼痛管理。Graham等[36]的研究表明，局部伤口应用吗啡是安全有效的，剂量为6.25～15 mg，通常将10 mg的吗啡放入8 g水凝胶中使用。EONS指南[2]建议伤口温柔冲洗，不采用纱布擦洗，也可以减轻疼痛。第44～48条证据对营养管理方面进行阐述。营养物质是在伤口愈合过程中起着关键作用，营养缺乏会减少成纤维细胞增殖和改变胶原合成，阻碍了正常的伤口愈合过程。因此营养评估与筛查对于恶性肿瘤伤口管理至关重要。

4 小结

本研究总结目前恶性肿瘤伤口的最佳证据，可为临床医护人员提供实践参考。但由于本研究纳入的恶性肿瘤伤口证据主要参考国外文献，国外的国情、医疗条件、文化背景及患者价值观均与本国存在较大差异，故在国内进行证据转化时仍需进行本土化决策。建议临床医务人员进行证据应用时，要充分考虑本科室的临床环境、证据应用过程中的促进和阻碍因素及本院的医疗政策，并结合患者的意愿偏好选择证据，制定符合患者个体情况的护理计划改善患者症状，最终提高患者的生存质量。