陈柳洁 陈泽华

【摘要】 目的：探讨超声心动图联合心电向量图在诊断肺源性心脏病右心室肥大中的应用。方法：选取2018年1月-2019年1月本院收治的疑似慢性肺源性心脏病患者198例，分别进行超声心动图、心电向量图检查。以心导管检查或CT的检查结果为金标准，比较超声心动图、心电向量图及两者联合检查诊断肺源性心脏病右心室肥大患者的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果：超声心动图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.8%、75.7%、85.1%、63.1%。心电向量图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为64.8%、81.4%、86.5%、55.9%。心电向量图与超声心动图联合检测的灵敏度高于心电向量图、超声心动图单独检测，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声心动图联合心电向量图能够更加准确诊断肺源性心脏病右心室肥大，具有临床诊断价值。

【关键词】 心电向量图 超声心动图 肺源性心脏病 右心室肥大

[Abstract] Objective： To investigate the application of echocardiography combined with vectorcardiogram in the diagnosis of pulmonary heart disease with right ventricular hypertrophy. Method： A total of 198 patients with suspected chronic pulmonary heart disease admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected. They were examined by echocardiography and vectorcardiogram respectively. The results of cardiac catheterization or CT were the gold standard， the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of echocardiography， vectorcardiogram and combined examination of two methods were compared in the diagnosis of right ventricular hypertrophy in patients with pulmonary heart disease. Result： The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of echocardiography in diagnosing right ventricular hypertrophy of chronic pulmonary heart disease were 75.8%， 75.7%， 85.1%， 63.1%， respectively. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of vectorcardiogram in diagnosing right ventricular hypertrophy of chronic pulmonary heart disease were 64.8%， 81.4%， 86.5% and 55.9%， respectively. The sensitivity of vectorcardiogram combined with echocardiography was higher than that of single vectorcardiogram and echocardiography， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Echocardiography combined with vectorcardiogram can more accurately diagnose right ventricular hypertrophy of pulmonary heart disease， which has clinical diagnostic value.

[Key words] Vectorcardiogram Echocardiography Pulmonary heart disease Right ventricular hypertrophy

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.040

肺源性心臟病又称肺心病，是指与肺部疾病、血管疾病、上呼吸道疾病或胸壁疾病有关的肺动脉高压引起的右心室结构改变，如右心室肥厚或扩张、功能受损的疾病[1]。据报道，全球肺心病的发病率占所有心脏病的7%，20%～30%的COPD患者有肺源性心脏病[2]，慢性肺源性心脏病通常会导致右心室肥大（RVH）、肺动脉高压，患者出现呼吸局促、腹水、黄疸、肝肿大等症状，以右心衰竭死亡为病情进展终点，严重威胁其生命健康[3-4]。肺源性心脏病的早期准确诊断对临床症状的缓解和改善预后有积极的意义，肺源性心脏病患者的诊断指标选择是研究的重点，其中心电向量图和超声心动图是常用的检测手段。本次研究通过对198例肺源性心脏病患者进行对比研究，探讨超声心动图联合心电向量图在诊断右心室肥大中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年1月本院收治的慢性肺源心臟病患者198例，分别进行超声心动图、心电向量图、心导管检查、CT。其中男98例，女100例;年龄45～88岁，平均（67.1±6.3）岁;体质量51～73 kg，平均（61.2±5.4）kg;病程1～4年，平均（2.17±0.34）年。纳入标准：均符合《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》和《2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南》对慢性肺源性心脏病和右心室肥大的临床诊断标准[5]。排除标准：（1）依从性差;（2）冠心病、心房纤颤、先天性心脏病、风湿性心脏病等严重的心肝肾相关系统疾病或者严重血液系统疾病;（3）研究过程中突然终止研究;（4）精神障碍性疾病。患者均知情同意本研究，研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 超声心动图采集：采用二维超声心动图检查，仪器类型为超声心动图诊断仪Vivid 7 pro型（美国GE公司），患者取左侧卧位，用心尖四腔切面、左室长轴切面、左室短轴切面、剑突下切面、主动脉根部短轴切面进行多切面的检查。心电向量图像采集：心电向量仪是上海医电厂的XX-Z型，取Frank矫正导联体系和水平面（H）、额面（F）、右侧面（RS）向量环，系统自动照相记录得到心电向量图（VCG）。

1.3 观察指标 观察超声心动图、心电向量图及两者联合检测对肺源性心脏病患者右心室肥大的检出率，参考《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》和《临床心电图学》[5]。其中心电向量图对肺源性心脏病患者右心室肥大的诊断标准为：（1）横面QRS环向前+向右面积>总面积的70%;（2）横面QRS环向后面积>总面积的20%;（3）横面QRS环最大向量方位>20°或<-90°;（4）额面QRS环在右下或右上面积>总面积的20%;（5）QRS环右向力>1.0 mV，右向力/左向力>1。超声心动图对肺源性心脏病患者右心室肥大的诊断标准为：右室前壁厚度≥5.0 mm，肺动脉瓣后叶活动凹变浅、消失和/或收缩期提前关闭征象视为肺动脉压增高，主肺动脉内径≥20.0 mm为主肺动脉内径增宽。两者联合检测对肺源性心脏病患者右心室肥大的诊断标准：超声心动图和心电向量图其中一项为阳性即判定为阳性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声心动图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大情况分析 超声心动图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大结果，见表1。

2.2 心电向量图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大情况分析 心电向量图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大结果，见表2。

2.3 心电向量图联合超声心动图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大情况分析 心电向量图与超声心动图联合检测结果，见表3。

2.4 心电向量图、超声心动图及两者联合检测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较 心电向量图与超声心动图联合检测的灵敏度高于心电向量图、超声心动图单独检测指标，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肺源性心脏病分为代偿期和失代偿期，早期缺乏特异性表现，临床诊断和治疗不及时会造成急性加重、呼吸衰竭等[6];肺、心功能代偿期患者的临床体征为慢性咳嗽、呼吸困难、劳动耐力下降，体检听诊多有三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大[7]。肺源性心脏病的症状或体征可能是非特异性的，并取决于疾病的发展阶段，包括血液回流到全身静脉系统（包括肝静脉）中;随着肺心病的进展，大多数人都会出现呼吸急促、喘息、紫癜、腹水、黄疸症状。肺源性心脏病的病理生理学表明，右心室后负荷的增加会导致肺血管收缩，肺血管床结构改变和血液黏度增加，右心功能衰竭;但是大多数时间，右心室适应慢性压力超负荷造成心室肥大。心脏导管插入术是目前临床上诊断肺源性心脏病的金标准，能够有效评估心脏功能和诊断心血管疾病，但是存在侵入性成像、血液凝块、造影剂引起的肾脏损害、动脉损伤等并发症的问题[8]，故灵敏度、特异度高且无侵入性的诊断方法对肺源性心脏病的诊断具有重要的临床价值。

超声心动图使用标准的二维、三维和多普勒超声来创建心脏图像。超声心动图已被常规用于患有任何可疑或已知心脏病患者的诊断、治疗和随访，可以提供大量有用的信息，包括心脏的大小、形状、抽吸能力以及损伤的位置和程度、心输出量、射血分数等心脏功能评估值[9]。本次研究中，与临床诊断结果对比，超声心动图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.8%、75.7%、85.1%、63.1%，提示超声心动图诊断结果与心导管检查结果具有一致性，这与既往报道相符[10]。灵敏度较低的原因可能是基于三尖瓣反流的影像学资料评价肺动脉压力时，胸廓畸形或终末期患者通过超声心动图所采集的存在非特异性;同时肺源性心脏病右心室肥大患者肺部残气较多，造成干扰，易发生误漏诊[11]。VCG是一种通过在心电图波形持续时间的每个连续时间显示其心电图的空间位置来生成心脏电活动的二维（2D）图像的方法。仅需要三个正交引线（称为X，Y和Z），其中X和Y提供正面图像，X和Z提供横向平面，Y和Z提供矢状平面，通过形成围绕中心点的弯曲线的一系列连续矢量来记录由心脏产生的电力的大小和方向。这种ECG成像方法是在20世纪中叶开发的，并作为对传统12导联心电图的补充使用了几年，能够有效记录心脏节律紊乱、冠状动脉血流量不足和电解质紊乱。与传统的心电图相比，矢量心电图在诊断各种心脏病方面表现出更高的特异性，敏感性和准确性。近期研究表明，在非常特殊的情况下，对Brugada综合征特定方面的评估以及对某些肿块严重程度的估计等，矢量心电图表现了良好的诊断特性。本次研究中，与临床诊断结果对比，心电向量图诊断慢性肺源性心脏病右心室肥大的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为64.8%、81.4%、86.5%、55.9%。相比于常规心电图ECG，李倩等[9]研究成果表明VCG对慢性肺源性心脏病早期右心室肥厚与扩张的检出率高达91%，远高于常规心电图的43%检出率，右心室肥大的心电图典型特征为顺时针QRS环的向前和向右移动。这可能的原因是VCG通过人体三个正交平面的信号采集来监测记录心脏的立体结构电活动，Sanyahumbi等[12]的针对5000名进行冠状动脉血管造影术的肺心病患者研究结果，证实尤其是在心脏梗塞或存在左束支传导阻滞或左前半阻滞的情况下，VCG对心室异常的诊断和旁路通道的定位更加准确;且能够识别标准12导联标量心电图未检出的心房和心室。但是在实践中，由于在真实X、Y、Z轴的引线和合成引线之间存在诊断错误，因此从VCG合成12导联心电图尚未获得广泛认可。本研究中，心电向量图与超声心动图联合检测的灵敏度高于心电向量图、超声心动图单独检测指标，差异有统计学意义（P<0.05）。表明VCG联合超声心动图对检测肺源性心脏病右心室肥大具有一定的诊断价值。贾颖超等[13]开展老年冠心病患者早期诊断指标的研究，发现VCG与超声心动图联合检测时，ROC曲线下面积提高，表明VCG与超声心动图联合检测心脏相关疾病可以明显提高诊断的灵敏度、特异度，Froehlich等[14]研究同样证实VCG联合超声心动图时，右心扩大伴心衰及右心扩大的诊断阳性率提高。若患者出现肺源性心脏病右心肥大，但是仅以P波电压的改变来诊断，容易造成漏诊情况;而超声心动图可以更准确检测右心室内径、右室收缩和舒张功能指标[15]。本研究存在一定局限性，该研究是单中心的回顾性研究，可进一步设置多中心随机对照试验来研究;本次研究样本数少，研究时间短，可能会对实验结果产生一定影响;为消除这些局限性，获得更准确的分析，需进行设计较好的前瞻性。

综上所述，超声心动图联合VCG能够更加准确诊断肺源性心脏病右心室肥大，具有临床诊断价值。

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（收稿日期：2019-11-13） （本文编辑：姬思雨）