胡继龙 倪淼才 张秉韬 李其云

【摘要】 目的：探讨腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的临床效果及预后。方法：选取2017年5月-2019年5月就诊于本院的80例进展期胃癌患者，按随机数字表法将其分为对照组与试验组，各40例。对照组行开腹胃癌D2根治术，试验组行腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术。比较两组手术相关指标、术后并发症发生情况及生活质量。结果：试验组术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间、术后住院时间及术后首次排气时间均短于对照组，而手术用时长于对照组（P<0.05）。两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后并发症发生率为5.00%，低于对照组的25.00%（P<0.05）。试验组各项生活质量评分均高于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌可促进术后恢复，降低并发症发生率，提升生活质量，值得临床推广。

【关键词】 进展期胃癌 胃癌D2淋巴结清扫术 腹腔镜

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and prognosis of laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer. Method： A total of 80 patients with advanced gastric cancer admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were selected. They were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method， 40 patients in each group. The control group was treated with laparotomy with D2 radical gastrectomy， while the experimental group was treated with laparoscopic D2 lymph node dissection. The operation related indexes， postoperative complications and quality of life were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss in the experimental group was lower than that in the control group， and the recovery time of gastrointestinal function， postoperative hospital stay and postoperative first exhaust time shorter than those in the control group， while the operation time was longer than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The postoperative complication rate in the experimental group was 5.00%， it was lower than 25.00% in the control group （P<0.05）. All quality of life scores in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer can promote postoperative recovery， reduce the incidence of complications， and improve the quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Advanced gastric cancer Gastric cancer D2 lymph node dissection Laparoscopic

First-authors address： Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.017

胃癌是臨床中较为常见的恶性肿瘤之一，多数患者确诊时已发展为进展期胃癌，以黑便、腹痛和不同程度食欲减退为主要表现，5年生存率约为25%，预后较差[1-3]。外科手术是临床治疗进展期胃癌公认的最有效方式，其中开腹胃癌D2根治术为常用术式，但对机体造成的创伤较大且并发症发生率较高，会延长术后恢复时间[4-5]。腹腔镜手术因具有切口小、微创、并发症发生率低等优点，逐渐被应用于进展期胃癌治疗。但临床对上述两种术式应用效果仍有不同看法。本研究选择2017年5月-2019年5月就诊于本院的80例进展期胃癌患者为研究对象，分组实施开腹胃癌D2根治术与腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术，对比两种术式治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月-2019年5月就诊于本院的80例进展期胃癌患者。纳入标准：经胃镜、组织病理学、超声内镜检查确诊为进展期胃癌;术前未接受放化疗治疗;凝血功能正常。排除标准：浆膜面浸润面积≥10.0 cm2或肿瘤直径>10 cm;肝、肾功能不全;淋巴结转移灶融合;精神紊乱、意识模糊。按随机数字表法将其分为对照组与试验组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组手术均于气管插管全麻下实施且术中取平卧位。对照组行开腹胃癌D2根治术治疗。于上腹部剑突下正中绕脐做一约20 cm切口，探查腹腔，将脾脏垫起，将胃周循环阻断，覆盖肿瘤区浆膜。将横结肠系膜前叶和大网膜切除，清除第14组淋巴结，将幽门下淋巴结清除。清除幽门上淋巴结和肝十二指肠韧带内12组淋巴结。距幽门3 cm左右位置，将十二指肠切断，沿肝脏边缘将小网膜切断，将胃左动脉根部肝总动脉旁、贲门右侧、脾动脉旁、腹腔动脉周围淋巴脂肪组织清除。切断胃左动脉静脉根部，缝扎血管残端，切除胃2/3～3/4，实施胃肠道重建，确认无出血点后，置入引流管，关闭切口。试验组行腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术。在脐下缘做一1 cm切口，将气腹针置入，建立人工气腹，气腹压维持约为14 mm Hg。经此切口置入10 mm Trocar，作为观察孔，并置入德国STORZ公司电视腹腔镜，观察病灶和腹腔情况。在左侧腋前线肋缘下2 cm做一切口，将10 mm Trocar置入，作为主操作孔，剥离结膜系膜前叶和胰腺被膜，将其从胃网膜右血管根部切断，游离肝胃韧带，显露、游离肝十二指肠韧带，切断胰头和十二指肠后壁间小血管，将十二指肠球部用腹腔直线切割缝合器切断。将大网膜与胃体掀起，切断胃左动脉，游离腹腔干，清扫周围组织。对胃后血管、胃短血管实施闭合。根据患者肿瘤情况清扫脾门淋巴结，对D2范围内淋巴结进行清扫，将气腹关闭。在上腹正中做一小切口，进腹，对于胃体癌和贲门癌患者，切除全胃并实施食管空肠ROUX-Y吻合;对于胃窦癌患者，在距离肿瘤上缘约5 cm位置横断处理胃体，并实施胃空肠吻合术。关闭切口。两组术后均实施常规抗感染治疗。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术相关指标。包括术中出血量、胃肠功能恢复时间、手术用时、淋巴结清扫数量、术后首次排气时间及术后住院时间。（2）比较两组术后并发症发生情况。包括肺部感染、切口感染、肠梗阻及吻合口瘘。（3）比较两组生活质量。于术后1个月采用健康调查简表（MOS item short from health survey，SF-36）评估两组生活质量，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康八个维度，每个维度总分为100分，分值越高则生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男28例，女12例;年龄34～80岁，平均（56.21±3.42）岁;TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期21例、Ⅲ期11例。对照组男26例，女14例;年龄32～78岁，平均（56.18±3.37）岁;TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期20例、Ⅲ期14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 试验组术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间、术后住院时间及術后首次排气时间均短于对照组，而手术用时长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.275，P=0.012）。见表2。

2.4 两组生活质量评分比较 试验组各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

我国胃癌发病率仅次于肺癌、肝癌，其发生可能与环境污染、Hp感染、家族遗传易感性等因素有关[6-7]。早期胃癌中约70%患者仅存在上腹不适等不典型的症状或无任何症状，易于胃炎、消化不良相混淆，超90%患者确诊时已发展为进展期，病变组织深入胃黏膜下层，具有较高的浸润程度，且复发率高、转移率高，预后较差[8-10]。开腹胃癌D2根治术是治疗进展期胃癌的主要术式，具有方便切除病灶、淋巴结清扫彻底、止血准确等优点，但术中损伤较大，失血量多，不仅会增加并发症的发生，还会延长治疗时间[11-13]。

本研究结果显示，试验组手术用时长于对照组（P<0.05），这可能与腹腔镜手术操作空间狭窄、手术难度大有关。两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌效果与开腹胃癌D2根治术相当。这得益于腹腔镜放大作用，能清楚辨认血管位置和走行，加上超声刀具有良好的止血、切割效果，方便精细解剖和淋巴结清扫[14]。试验组术中出血量与术后并发症发生率均低于对照组，且胃肠功能恢复时间、术后住院时间与术后首次排气时间均短于对照组（P<0.05），试验组生活质量各维度评分均高于对照组（P<0.05），说明腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术具有创伤小、恢复快、安全性高等优势。丁德胜[15]分别对进展期胃癌患者行开腹远端胃癌D2根治术和腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术治疗，结果显示，腹腔镜手术切口长度、手术时间、术后下床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、术后并发症发生率均低于对照组;两组淋巴结清扫数量相比无明显差异，与本研究结果基本一致。腹腔镜具有放大功能，能将手术视野放大4倍以上，为术者提供开阔、清晰的手术视野，能为精准化切除病灶、彻底清扫淋巴结提供有利条件;同时可明确探查神经、血管等，精准操作，减少手术所致的副损伤，不仅能减少术中出血量，还可减少并发症发生，促进患者术后恢复[16-18]。腹腔镜术中使用超声刀进行清扫，其凝固止血效果较好，能确保术野清晰，同时超声刀的凝固作用能避免切除过程中肿瘤细胞经淋巴管脱落，降低转移风险[19-20]。术中创建人工气腹，气腹压越高则能越充分分离腹脏器与腹壁，术野越宽阔，便于手术操作。此外，腹腔镜手术是在相对密闭下实施，能防止脏器在空气下暴露，对肠道刺激较小，能缩短术后胃肠功能恢复时间，利于术后早期下床活动，缩短住院时间。

综上所述，腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫术治疗进展期胃癌效果与开腹胃癌D2根治术相当，但前者能减少术中出血量，缩短术后胃肠功能恢复时间、排气时间及住院时间，减少并发症发生，提高术后生活质量。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文编辑：田婧）