潘 代 徐元兵 马 芬 陶溢潮

甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，以甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最常见，常伴颈部淋巴结转移［1］。PTC是否合并颈侧区淋巴结转移决定外科手术方式及患者远期预后，因此早期准确诊断PTC颈侧区淋巴结性质具有重要的意义［2］。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound guided fine-needle aspiration cytology，US-FNAC）可以提高颈部淋巴结的诊断准确率，其准确性有赖于有效的穿刺细胞成分，但易受淋巴结囊性变等因素的影响［3］。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通过微泡显像来显示淋巴结内部的真实血流灌注情况，可以更加准确地提示肿瘤细胞在淋巴结内的转移部位以及是否存在液化坏死［4］，指导对造影目标区域实行精准穿刺，有效提高了淋巴结穿刺的诊断成功率。本研究旨在探讨CEUS-FNAC对PTC颈侧区转移性淋巴结的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年9月至2019年9月于我院首次确诊并接受手术治疗的PTC患者128例，其中男46例，女82例，年龄19～72岁，平均（42±11）岁；淋巴结最大径5～22 mm，平均（13±9）mm。随机分为两组，对照组64例共113个可疑淋巴结，均行US-FNAC检查；试验组64例共118个可疑淋巴结，均行CEUS-FNAC检查。两组性别、年龄、转移部位、淋巴结分区、最大径及可疑淋巴结数目等基线资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。可疑转移性颈部淋巴结超声特征［5］包括：局部高回声、微钙化、囊性变、形态趋圆、淋巴门消失、边缘型血供。纳入标准：①所有淋巴结均符合上述特征1条及以上；②US-FNAC、CEUS-FNAC均于术前1个月内进行；③所有可疑淋巴结均有手术切除后病理诊断结果；④排除同时合并结核或其他肿瘤性疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

使用Philips EPIQ 5彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率5～12 MHz；造影模式下机械指数0.07。造影剂使用SonoVue（意大利博莱科公司），使用前注入5.0 ml生理盐水并充分振荡配置成微泡混悬液备用。

术前常规完善各项检查：根据2015年美国甲状腺协会颈部淋巴结分区标准进行分区［1］，重点扫查中央区及颈侧区淋巴结。观察Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区可疑淋巴结常规超声表现，记录是否有局部高回声、微钙化、囊性变、形态趋圆、淋巴门消失、边缘型血供等可疑特征，选取最佳切面并存储图像，以备细针穿刺过程中对比观察。将可疑淋巴结定位于屏幕中央后切换至造影模式，经肘静脉团注2.4 ml造影剂混悬液，随后用5.0 ml生理盐水快速冲管，动态观察整个造影过程并记录目标淋巴结超声造影特征，同时存储动态图像。观察内容包括淋巴结的增强方式、增强强度及有无局部高增强、灌注缺损。造影结果分别由1名从事超声诊断工作20年的主任医师与1名从事超声诊断工作6年的主治医师分别进行分析，意见不一致时二者商榷后确定并记录。

对照组穿刺点选取局部高回声区、微钙化区或边缘血流异常丰富区域；试验组穿刺点选取造影后异常增强区域，若无明显异常增强区域则结合常规声像图选取局部高回声区、微钙化区或边缘血流异常丰富区域，避开无灌注区域，同时观察淋巴结与周围结构的关系，选取最佳穿刺路径。然后进行消毒、铺巾，嘱患者穿刺时禁止吞咽，在超声引导下按预设的穿刺路径选取合适的进针部位及角度，针尖进入穿刺点后行多角度提插，每个淋巴结穿刺2～3次，穿刺物快速涂片，自然风干后送病理科行细胞学检查，穿刺结束后用棉球压迫15 min。以明确发现肿瘤细胞为阳性，未发现肿瘤细胞或涂片细胞组数不够诊断为阴性。

超声报告中详细描述目标淋巴结解剖位置及其毗邻关系，于外科手术前对可疑淋巴结进行超声引导下的体表标记定位，以便于术中对可疑淋巴结的精准切除，单独送检。

三、统计学处理

应用SPSS 24.0统计软件，计数资料以频数或率表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组常规超声和超声造影表现

对照组淋巴结常规超声表现为：转移性淋巴结多具有3个或以上可疑征象，包括局部高回声、微钙化、囊性变、形态趋圆、淋巴门消失、边缘型血供，而非转移性淋巴结可疑征象数目较少（图1A、B）。

试验组淋巴结超声造影表现为：转移性淋巴结为向心性灌注、不均匀低增强、多合并有灌注缺损；非转移性淋巴结为离心性、均匀高增强、多不合并灌注缺损（图1C、D）。

二、两组FNAC诊断结果及其诊断效能比较

对照组113个可疑转移淋巴结，经术后病理证实转移性淋巴结65个，非转移性淋巴结48个；试验组118个可疑转移淋巴结，经术后病理证实转移性淋巴结72个，非转移性淋巴结46个。见表1和图2。

对照组65个转移性淋巴结，漏诊18个，其中7个细胞学病理提示以血液成分为主；10个细胞学病理提示以炎性细胞为主，反应性增生；1个细胞学病理提示为不典型增生。试验组72个转移性淋巴结，漏诊7个，其中3个细胞学病理提示以血液成分为主；3个细胞学病理提示以炎性细胞为主，反应性增生；1个细胞学病理提示为不典型增生。对照组48个非转移性淋巴结中，误诊10个；试验组46个非转移性淋巴结，误诊3个，上述误诊淋巴结术后病理均提示为反应性淋巴结增生改变。

表1 两组诊断结果与病理结果对照 个

以手术及病理结果为金标准，对照组和试验组诊断转移性淋巴结的敏感性、特异性、准确率分别为72.3%、79.2%、75.2%和90.2%、93.5%、91.5%，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。

三、US-FNAC、CEUS-FNAC对不同大小转移性淋巴结的诊断效能比较

对照组中最大径≤10.0 mm淋巴结58个，最大径>10.0 mm淋巴结55个；试验组中最大径≤10.0 mm淋巴结65个，最大径>10.0 mm淋巴结53个。

当转移性淋巴结最大径≤10 mm时，CEUS-FNAC诊断转移性淋巴结的敏感性、准确率均高于USFNAC，差异均有统计学意义（均P<0.05），但特异性比较差异无统计学意义（P=0.181）；当转移性淋巴结最大径>10 mm时，CEUS-FNAC诊断转移性淋巴结的敏感性、特异性、准确率均高于US-FNAC，但差异无统计学意义。见表2。

表2 US-FNAC、CEUS-FNAC对不同大小转移性淋巴结的诊断效能比较 %

讨 论

目前临床认为在处理PTC原发灶时，应同时清扫中央区淋巴结，而出现颈侧区淋巴结转移则应行颈淋巴结清扫术，颈侧区淋巴结转移被认为是局部复发的重要危险因素之一［2］，因此术前准确诊断PTC患者颈侧区淋巴结是否转移具有重要临床意义。有学者［6-7］建议将CT扫描作为评估甲状腺癌颈部淋巴结转移的首选检查方法，但不同文献［8-9］报道其敏感性波动范围较大（23%～83%），且CT检查具有较高的假阳性率，一定程度扩大了部分患者手术范围。目前常根据常规超声检出的可疑恶性征象诊断PTC颈部淋巴结转移，但其标准尚未达成完全统一。US-FNAC具有创伤小、可操作性强、诊断准确率高等特点，目前已作为颈部转移性淋巴结的常规检查手段，但当淋巴结体积较小或合并有液化坏死时，取材难度增加，其假阴性率达18%，不能诊断的比例达20%［10］。本研究对128例PTC疑似颈侧区淋巴结转移患者进行术前FNAC检查，旨在评估两种方法引导下FNAC对淋巴结的诊断价值。

本研究结果发现，对照组对转移性淋巴结的诊断敏感性、特异性、准确率分别为72.3%、79.2%、75.2%。共漏诊18个，细胞学病理提示以血液成分为主7个，以炎性细胞为主，反应性增生10个，不典型增生1个；误诊10个，术后病理提示均为反应性增生。分析原因：①肿瘤细胞侵犯了部分淋巴结，而常规超声无法准确识别病变部位，细针穿刺未取到被侵犯部分；②部分淋巴结内合并液化坏死，在常规声像图上表现为低回声，细针穿刺时未能避开液化部分导致取材效果欠满意；③对于体积较小淋巴结，穿刺难度较大，穿刺过程中需多次调整穿刺路径，且提插幅度难以掌控，极易导致出血，从而影响取材质量。

既往研究［11］表明PTC颈部转移性淋巴结内含有具甲状腺滤泡上皮特性的癌变组织，超声造影表现为高增强。由此可见，超声造影可通过造影剂微气泡增强效应准确显示异常灌注的范围，精准引导穿刺。此外，不同病理类型肿瘤的坏死区域内部均无血流灌注，超声造影一致表现为灌注缺损，可准确引导穿刺针避开坏死区域。本研究中，试验组对转移性淋巴结的诊断敏感性、特异性、准确率分别为90.2%、93.5%、91.5%，均明显高于US-FNAC，差异有统计学意义（均P<0.05）。但试验组误诊3个，术后病理提示均为淋巴结反应性增生；漏诊7个，其中3个细胞学病理提示以血液成分为主，3个提示以炎性细胞为主，反应性增生，1个提示为不典型增生。分析误漏诊原因：①淋巴结转移早期肿瘤细胞未对淋巴结皮质血供造成明显改变，且未在淋巴结内形成局灶性改变，此时超声造影亦无明显改变，故无法准确引导细针穿刺；②转移性淋巴结新生血管管径小且部分管腔内有血栓形成，导致淋巴结灌注量减少，超声造影表现为低增强，容易与无增强混淆，从而错误引导穿刺；③本研究1个转移性淋巴结常规超声及超声造影均高度可疑，但细针穿刺结果提示以血液成分为主，经与病理医师沟通，其原因为该患者甲状腺原发病灶的细针穿刺结果为不能明确意义的滤泡上皮病变，故影响了颈侧区淋巴结的细胞学诊断。

2015年美国甲状腺学会建议最大径≤10 mm的可疑淋巴结随访观察［1］，但实际临床中颈侧区淋巴结大小与转移风险并非线性关系。为了提高诊断准确率的同时减少不必要的超声造影，本研究以10 mm为界点，将试验组、对照组可疑淋巴结进行分层分析，比较US-FNAC、CEUS-FNAC对不同大小颈侧区转移性淋巴结的诊断效能，结果显示当淋巴结最大径≤10 mm时，CEUS-FNAC诊断转移性淋巴结的敏感性、准确率均高于US-FNAC，差异均有统计学意义（均P<0.05）；当最大径>10 mm时，CEUS-FNAC与US-FNAC的诊断效能比较差异均无统计学意义。分析其原因，当可疑淋巴结体积较小时，常规超声可疑征象常不明显，USFNAC对于小体积淋巴结具有较高的漏诊率和误诊率，而超声造影可结合自身优势有助于穿刺引导精准定位，提高诊断准确率［12］。故对于最大径≤10 mm的颈侧区可疑转移性淋巴结推荐CEUS-FNAC，对于最大径>10 mm可疑淋巴结推荐US-FNAC，必要时可考虑CEUS-FNAC。

综上所述，CEUS-FNAC能提高PTC颈侧区转移性淋巴结的诊断价值，当可疑淋巴结最大径≤10 mm时，CEUS-FNAC临床意义更大。本研究的局限在于单中心研究，样本量较少，以及未进行颈侧区不同分区淋巴结的分层分析，有待后期扩大样本量进一步探究。