岳金萍 惠 娜

胃食管连接处固有肌层肿瘤是常见的上消化道黏膜下肿瘤，具有潜在恶变的可能，需早期诊断、治疗[1]。目前手术切除为胃食管连接处固有肌层肿瘤的首选治疗方法，以往多应用外科手术切除治疗，虽可切除病灶，缓解症状，但存在创伤大、术后疼痛明显、并发症多等缺点[2-3]。近年来随着内镜技术的快速发展，内镜下手术在食管胃黏膜下肿瘤治疗中的应用日益广泛，常用的有内镜黏膜下肿瘤挖除术(ESE)、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)，两者各具优势[4-5]。然而，目前临床上对ESE、STER用于治疗胃食管连接处固有肌层肿瘤的效果及安全性仍存在争议。本研究选取90例胃食管连接处固有肌层肿瘤患者，重点分析ESE、STER的疗效及并发症发生情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用分层抽样法选取2017年6月至2019年6月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院收治的90例胃食管连接处固有肌层肿瘤患者。纳入标准：(1)符合《临床肿瘤学概论》[6]中胃食管连接处固有肌层肿瘤的诊断标准，经CT、超声内镜等检查确诊；(2)肿瘤直径0.5～3.5 cm；(3)意识清楚；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾疾病；(2)合并严重凝血功能障碍、自身免疫性疾病；(3)合并其他恶性肿瘤；(4)腔外生长型病灶以及内镜下切除困难病灶。采用摸球法分组，对照组(n=45)男性28例，女性17例；年龄为35～68岁，平均年龄(51.26±3.68)岁；肿瘤直径为0.5～3.4 cm，平均直径(1.89±0.88)cm；病程为5个月～2年，平均病程(1.08±0.45)年。研究组(n=45)男性26例，女性19例；年龄为34～69岁，平均年龄(51.32±3.71)岁；肿瘤直径为0.5～3.5 cm，平均直径(1.91±0.79)cm；病程为5个月～2年，平均病程(1.11±0.42)年。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用ESE治疗。术前观察病情，排除手术、麻醉禁忌证，长期应用抗凝药物的患者于术前1周停药。手术时患者取左侧卧位，气管插管全麻。采用Dual刀(日本Olympus公司)标记病灶边缘。以5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素、100 mL 0.9% NaCl溶液配制成混合液，在隆起病灶边缘标记处进行多点黏膜下注射，使黏膜充分抬举。病变外侧缘黏膜经Dual刀纵行切开，以IT刀(日本Olympus公司)剥离黏膜下病变。剥离后观察有无创面出血，用热活检钳凝固止血，必要时用钛夹封闭创面。术后用甲醛固定病灶组织标本，送病理科行病理检查。

研究组采用STER治疗。术前密切观察病情，排除手术、麻醉禁忌证，长期应用抗凝药物者术前1周停药。手术时患者取左侧卧位，气管插管全麻。经日本Olympus公司GIF-Q260/Q290J胃镜、EU-M30超声内镜系统等准确定位黏膜下肿物位置。在距离病灶近侧3～5 cm处，将黏膜切开，黏膜下层分离，创建黏膜下隧道。经切口将内镜置入黏膜下，紧贴肌层表面，分离黏膜下层，隧道延伸直至黏膜下肿物充分暴露。完整剥离肿物，剥离后肿物自隧道取出。以0.9% NaCl溶液冲洗隧道，观察有无创面出血，用热活检钳凝固止血，金属钛夹夹闭黏膜切口。术后以甲醛溶液固定切除的病灶组织标本，送病理科进行病理检查。

1.3 观察指标

观察并记录各指标：(1)两组的术后病理结果；(2)两组的手术情况，包括手术时间、术中出血量、钛夹使用量、术后24 h疼痛程度、术后住院时间。疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)评估，从“无痛”到“剧痛”以0～10分表示[7]；(3)两组的术中以及术后住院期间相关并发症的发生情况，如迟发性出血、穿孔等；(5)术后随访6个月，统计两组的肿瘤残留和复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后病理结果

两组的术后病理结果相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组的术后病理结果比较/例(%)

2.2 手术情况

研究组的手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的钛夹使用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组的手术情况比较()

2.3 并发症发生情况

研究组的并发症发生率为6.67%，对照组为2.22%，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无患者发生两种及以上并发症。见表3。

2.4 肿瘤复发率和肿瘤残留率

术后随访6个月，研究组的肿瘤复发率和肿瘤残留率分别为0、2.22%，对照组为2.22%、4.44%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组的并发症发生情况比较/例(%)

表4 两组的复发率和肿瘤残留率比较/例(%)

3 讨论

胃食管连接处是连接远端食管与胃底黏膜的一个区域，长约2 cm，在该区域发生的肌层肿瘤大多为良性，但有部分肿瘤存在较大的恶变风险[8]。在胃食管连接处固有肌层肿瘤中，有10.08%平滑肌瘤可能恶变为平滑肌肉瘤，20%～30%间质瘤可能发生恶变[9]。因此临床上应积极探寻有效的治疗方法，尽早切除肿瘤。肿瘤切除术在胃食管连接处固有肌层肿瘤治疗中发挥着重要作用，但传统外科手术因创伤大、并发症多发、术后恢复慢等缺点而使其应用受限。近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下手术在胃食管连接处固有肌层肿瘤的治疗中发挥了重要的作用，为疾病治疗提供了新的途径[10]。

ESE是内镜下黏膜剥离术延伸应用于治疗上消化道黏膜下肿瘤的重要技术之一，可对整个肿瘤进行挖除，且术后可根据标本明确病理类型[11]。STER是一种新型术式，其在内镜下黏膜剥离术、经口内镜下肌切开术的基础上形成、发展起来，术中创建黏膜下隧道，通过黏膜下层与固有肌层之间的间隙完成肿瘤切除操作，安全可靠[12-13]。张瑜等[14]的研究发现，STER对食管黏膜下肿瘤的完整切除率高达97.4%。陈赫等[15]的研究发现，STER治疗的安全性较高，术中若发生穿孔，仅需采用钛夹对缝黏膜层切口，夹闭隧道口即可，不但能完整切除肿瘤，还能保护消化道黏膜的完整性，降低胸腹腔感染、消化道瘘等并发症的发生风险。但目前临床上对于ESE和STER用于治疗胃食管连接处固有肌层肿瘤的有效性、安全性仍存在争议。本研究发现两组术后病理结果的差异无统计学意义，说明两种术式均可获得有效病理资料。此外，与对照组相比，研究组的手术时间、术后住院时间更短，术中出血量更少，术后VAS评分更低，但两组钛夹使用量的差异无统计学意义，这与高昳等[16]的研究结果相一致，说明相较于ESE，STER治疗胃食管连接处固有肌层肿瘤具有手术时间短、出血量少、疼痛程度轻、恢复快等优势。导致两者差异的原因可能是STER是建立隧道，沿黏膜下层进行操作，操作简单，可节省手术时间，且消化系统血管网多分布在黏膜层，经黏膜下隧道操作可减少出血量；STER创伤小，不会对机体正常组织造成损伤，可减轻术后疼痛程度，并且利于术后早期进行功能锻炼，缩短住院时间。在并发症方面，对照组有1例发生迟发性出血，无穿孔、纵膈气肿等并发症发生；研究组有1例发生迟发性出血，1例穿孔，1例纵膈气肿。两组的并发症发生率均较低，程度较轻，经对症处理后症状缓解，无严重并发症，这与李江虹等[17]的研究结果相一致，说明两种术式均具有一定的安全性，可减少并发症的发生。STER术中建立隧道时，可直视黏膜下肿瘤周围血管，可在切除肿瘤前先处理血管，可降低迟发性出血的发生风险。研究组有1例发生纵膈气肿，考虑与CO2气泵的应用有关，由于CO2弥散、吸收较快，故症状在术后短时间内得到缓解。本研究术后随访6个月，研究组的肿瘤复发率、肿瘤残留率分别为0、2.22%，对照组分别为2.22%、4.44%，均较低且两组差异无统计学意义，说明两种术式治疗胃食管连接处固有肌层肿瘤的效果均显著，可减少肿瘤残留和复发[18-19]。

综上所述，ESE和STER治疗胃食管连接处固有肌层肿瘤具有一定的疗效，并发症较少发生，可减少肿瘤残留和复发。与ESE相比，STER具有手术时间短、出血少、疼痛程度轻、术后恢复快等优势，值得进行深入研究。