尤国莉 沈 阳 刘 翠 周国雄

克罗恩病(CD)是一种可能由肠道菌群和免疫系统介导的反复发作的肠道疾病，其病因和发病机制尚未完全明确，目前认为是由遗传和环境等多种因素共同导致的[1-2]。有研究表明，约60%的CD患者存在维生素D缺乏[3]。研究发现口服维生素D3可显著降低CD发病率[4]。缺铁在CD患者中较为常见，铁调节蛋白水平升高是导致患者发生贫血的因素之一。Wang等[5]的动物实验发现，缺乏维生素D的大鼠易发生结肠炎，及时补充维生素D可延缓结肠炎的进展。本研究旨在探讨维生素D对CD患者的铁调节蛋白、肠黏膜屏障、氧化应激程度和炎性因子的影响，为CD的临床诊疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月至2019年10月南通大学附属建湖医院收治的102例CD患者，按随机数表法分为治疗组和对照组，每组51例。治疗组男性28例，女性23例，年龄38～47岁，平均年龄(41.65±5.18)岁；病变范围：回结肠型22例，结肠型18例，回肠末端型11例；严重程度：轻度21例，中度18例，重度12例。对照组男性27例，女性24例，年龄39～46岁，平均年龄(42.08±3.19)岁；病变范围：回结肠型21例，结肠型19例，回肠末端型11例；严重程度：轻度22例，中度18例，重度11例。另选择102名同期体检的健康成年人作为健康组，男性50例，女性52例，年龄39～48岁，平均年龄(42.19±3.78)岁。治疗组和对照组患者的性别、年龄、病变范围等一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)。

纳入标准：(1)符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》[6]中CD的诊断标准；(2)过去1年内未使用过维生素D类或钙剂；(3)近2周内未使用过非甾体类抗炎药；(4)无其他肠道疾病或肠道手术史；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重心、肝、肾等并发症；(2)妊娠期妇女；(3)合并贫血等血液系统疾病。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组中，轻度患者给予美沙拉嗪缓释颗粒(批准文号：H20040726；规格：250 mg/袋；法国爱的发制药集团)治疗，每次2袋，每日4次。中度患者的美沙拉嗪治疗方案同轻度患者，如疗效欠佳则加用泼尼松(国药准字：H12020123；规格：5 mg/片；天津力生制药股份有限公司)，每日0.75 mg/kg，症状缓解后逐渐减量至停药。对于重度患者，补充电解质，静脉滴注泼尼松每日60 mg，激素疗效欠佳的患者给予硫唑嘌呤(国药准字：H31021422；规格：50 mg/片；上海上药信谊药厂有限公司)，每日1.5 mg/kg，症状缓解后继续应用硫唑嘌呤维持治疗3个月。

治疗组在给予与对照组相同治疗的基础上，给予维生素D滴剂(国药准字：H20113033；规格：400 U；青岛双鲸药业有限公司)治疗，每日1次，每次400 U，并给予碳酸钙D3片(国药准字：H20093675；规格：每片含碳酸钙500 mg，维生素D35 μg；北京振东康远制药有限公司)治疗，每次1片，每日2次。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标

治疗效果的评价：(1)治愈 临床症状完全缓解，内镜下肠黏膜基本正常；(2)显效 临床症状明显缓解，内镜下肠黏膜病变显著改善，但仍可见活动性炎性反应；(3)有效 临床症状有所缓解，内镜下肠黏膜病变有一定程度改善；(4)无效 临床症状及内镜下肠黏膜均无改善。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

所有患者均空腹12 h，于次日晨7～9时抽取外周静脉血9 mL，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测治疗组和对照组的铁调节蛋白水平，即转铁蛋白、铁蛋白、铁调素及血清铁。记录治疗组和对照组治疗前后的超氧化物歧化酶(SOD)、血清丙二醛(MAD)、D-乳酸和二胺氧化酶(DAO)水平。采用免疫比浊法测定治疗组和对照组的炎性因子水平，即肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β及C反应蛋白(CRP)。应用全自动免疫生化分析仪检测治疗组、对照组和健康组的血清25羟基维生素D3[25(OH)D3]水平。所有操作均严格按照说明书进行，试剂均购自上海浩然生物技术有限公司，由同一组高年资医师完成相关操作。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗组和对照组的疗效比较

如表1所示，治疗组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗组和对照组的铁调节蛋白水平比较

如表2所示，治疗前两组的转铁蛋白、铁蛋白、血清铁及铁调素水平相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后治疗组的转铁蛋白、铁蛋白、血清铁及铁调素水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表1 两组的疗效比较/例(%)

表2 两组的铁调节蛋白水平比较()

2.3 治疗组和对照组的肠黏膜屏障、氧化应激程度比较

如表3所示，治疗前两组的SOD、MAD、DAO以及D-乳酸水平相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后治疗组的SOD水平高于对照组，MAD、DAO及D-乳酸水平低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.4 治疗组和对照组的炎性因子水平比较

如表4所示，治疗前两组的TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后治疗组的TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表3 两组的肠黏膜屏障、氧化应激程度比较()

表4 两组的炎性因子水平比较()

2.5 3组的血清25(OH)D3水平比较

治疗后，健康组的血清25(OH)D3水平高于治疗组[(42.51±9.36)ng/mL比(30.16±6.34)ng/mL，t=8.49，P=0.000]，治疗组的血清25(OH)D3水平高于对照组[(30.16±6.34)ng/mL比(16.11±3.37)ng/mL，t=13.97，P=0.000]，差异均有统计学意义。

2.6 治疗有效者与治疗无效者的指标比较

如表5所示，治疗有效者的转铁蛋白、铁蛋白、铁调素、血清铁、MAD、DAO、 D-乳酸、TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平低于治疗无效者，而治疗有效者的SOD及25(OH)D3水平高于治疗无效者，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表5 治疗有效者与治疗无效者的指标比较()

3 讨论

由于人们的饮食结构改变等诸多因素的影响，炎症性肠病在中国的发病率逐年上升[7]。炎症性肠病可能是由于机体缺乏对肠道菌群的正常防御功能，导致免疫系统与菌群相互作用引起的慢性炎性反应。CD患者的肠道慢性炎性反应导致吸收功能较差，降低了患者的免疫力，使得骨质疏松和感染等并发症的发生风险增加，降低了患者的生活质量。国内外相关研究表明，CD患者普遍缺乏维生素D，并且维生素D缺乏程度与疾病严重程度存在相关性[8-11]。研究发现，维生素D不但可以调节机体的钙磷代谢，其在机体的铁调节蛋白和炎性因子调节中也起着重要的作用[12-13]。

机体中的维生素D有维生素D2和维生素D3两种储存方式，其中25(OH)D3在血液中的稳定性较高，可用来反映体内的维生素D水平。本研究发现，治疗后健康组的血清25(OH)D3水平高于治疗组，治疗组的血清25(OH)D3水平高于对照组，说明维生素D治疗可提高血液中的25(OH)D3水平，及时为CD患者补充维生素D可显著提高疗效。Ananthakrishnan等[14]研究发现，血浆25(OH)D3水平升高能显著减少炎症性肠病的发生风险，这与本研究结果一致。本研究亦发现，治疗组给予口服外源性维生素D治疗3个月后，其转铁蛋白、铁蛋白、铁调素及血清铁水平显著低于对照组，其原因可能是维生素D参与了铁调节蛋白的调控，通过绑定受体介导的铁调素基因的转录，抑制相关基因的表达，从而降低铁调素水平，铁调素在生理和病理状态下对铁代谢有负性调节的作用[15]。

正常情况下，机体的氧化应激反应处于动态平衡，机体可清除体内过多的自由基，而SOD是机体清除自由基的重要的氧化酶。MAD是脂质的过氧化代谢产物，可作为反映氧化应激程度的指标。本研究中治疗组患者体内的SOD水平显著升高，有利于体内自由基的清除，以减轻炎性反应。马涛[16]的研究发现CD患者的MAD水平升高，SOD水平降低，导致大量自由基蓄积在体内，可直接造成肠黏膜屏障损伤，还可激活核因子-κB(NF-κB)通路，导致肠道炎性反应的发生。D-乳酸和DAO是评价肠黏膜屏障的间接指标，肠道受损时肠黏膜的通透性增高，绒毛细胞中的D-乳酸和DAO进入血液，导致其水平升高。研究显示当肠黏膜受损时，可导致肠道炎性反应的发生[17]。本研究中，治疗后治疗组的D-乳酸和DAO水平均明显降低，表明维生素D有助于肠黏膜屏障的修复，进而有利于肠道炎性反应的缓解。

树突状细胞和T细胞可分泌IL-6、IL-1β等炎性因子，维生素D通过直接或间接作用于树突状细胞、T细胞及巨噬细胞来影响患者的免疫应答，可避免过度的免疫应答。本研究中，治疗组患者经过3个月的治疗后，IL-6、IL-1β的水平显著降低，这与O′Hara等[18]的研究结果一致。巨噬细胞在受到抗原刺激后产生丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)，这是TNF-α产生的关键，TNF-α参与了CD的发生、发展。本研究发现，治疗组患者给予维生素D治疗后，其CRP水平明显降低，这说明维生素D可减轻CD患者的炎性反应；TNF-α水平也明显降低，这可能是由于维生素D抑制了MAPK的激活，进而减少了TNF-α的产生[19-20]。

综上所述，CD患者缺乏维生素D，及时补充维生素D可以降低CD患者的铁调节蛋白和炎性因子水平，值得推广应用。