周 璀 梁 钰 侯利丹 钟 婷 孟祥军

结直肠息肉是消化系统的常见疾病，随着消化内镜的广泛应用，结直肠息肉的检出率也逐年升高。息肉是从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，结直肠息肉的癌变遵循Morson提出的“腺瘤-癌”学说。因此，早期发现并治疗结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉，对于降低结直肠癌的发病率至关重要。近年来的研究发现，结直肠息肉的发生与代谢综合征有关。研究表明结直肠息肉的发生与糖耐量异常、肥胖等相关[1-2]，但关于血脂水平与结直肠息肉发生、发展的关系目前尚无定论。本研究通过分析临床病例的基本特征，探究血脂水平与结直肠息肉发生、发展的关系，为早期发现结直肠息肉高危人群并及早干预提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究应用上海交通大学医学院附属第九人民医院的病史采集系统，收集2018年1月1日至2019年9月30日在上海交通大学医学院附属第九人民医院消化科住院接受电子结肠镜检查的患者。

诊断标准：(1)进展期腺瘤 腺瘤直径>10 mm、管状绒毛状或绒毛状腺瘤及高级别上皮内瘤变统称为进展期腺瘤[3]；(2)血脂异常的分层标准依据《中国成人血脂异常防治指南》[4]：总胆固醇(TC)<5.2 mmol/L为合适范围，≥5.2 mmol/L为异常；三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L为合适范围，≥1.7 mmol/L为异常；低密度脂蛋白胆固醇(LDL)<3.4 mmol/L为合适范围，≥3.4 mmol/L为异常；高密度脂蛋白胆固醇(HDL)<1.04 mmol/L为降低，1.04～1.55 mmol/L为合适范围，≥1.55 mmol/L为升高。

排除标准：(1)合并严重心、肝、肾疾病者(心功能Ⅲ级以上，急性心力衰竭；肝功能指标丙氨酸氨基转移酶>正常值上限1.5倍；肾功能指标血肌酐>正常值上限1.5倍)；(2)合并严重糖尿病；(3)合并严重血液系统疾病(血小板计数<正常值下限1.5倍)；(4)合并活动性恶性肿瘤者。

1.2 方法

记录基本情况：记录研究对象的年龄、性别、身高、体质量、计算体质指数(BMI)。记录实验室指标：应用上海交通大学医学院附属第九人民医院病史采集系统，搜索研究对象的病历资料，记录血脂指标的检测数据，包括TC、TG、LDL、HDL、小而密低密度脂蛋白胆固醇(sd-LDL)、载脂蛋白AI(ApoAI)、ApoB、ApoAI/B、ApoE、脂蛋白a(Lpa)、游离脂肪酸(FFA)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究共纳入460例患者，根据病理诊断结果分为结直肠息肉组247例(腺瘤性息肉组151例，非腺瘤性息肉组96例)和结直肠癌组47例，166例结肠镜检查未发现息肉者为非息肉组。息肉组中男性161例(65.18%)，女性86例(34.82%)，非息肉组中男性80例(48.19%)，女性86例(51.81%)，息肉组中男性占比高于女性，提示男性比女性更易罹患结直肠息肉，卡方检验差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

413例非结直肠癌患者中，吸烟患者共68例，其中55例(80.88%)患者经结肠镜检查发现结直肠息肉。247例结直肠息肉患者中，有55例有吸烟史(22.27%)，而在166例非息肉患者中，仅有13例有吸烟史(7.83%)，卡方检验差异有统计学意义(P<0.01)，这提示吸烟人群更易发生结直肠息肉。见表1。

247例息肉组患者的平均年龄为(63.41±10.06)岁，年龄主要分布在60～65岁(113例，45.75%)，见图1。166例非息肉组患者平均年龄为(55.89±14.69)岁。

图1 息肉组患者的年龄分布图

2.2 息肉组与非息肉组的血脂水平比较

如表1所示，息肉组的TG、sd-LDL、ApoB、ApoAI/B、ApoE、FFA水平高于非息肉组，而HDL水平低于非息肉组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组的TC、LDL、apoAI、Lpa水平相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 血脂异常与结直肠息肉发生的相关性分析

根据结直肠息肉患者结肠镜下表现及病理结果，将息肉组分为非腺瘤组与腺瘤组，再将腺瘤组分为非进展期腺瘤组与进展期腺瘤组，比较各组的血脂水平，见表2。结果显示，非腺瘤组与腺瘤组的血脂水平差异无统计学意义，其中非腺瘤组的TC、HDL、FFA水平较腺瘤组高。非进展期腺瘤组与进展期腺瘤组的TC、ApoB水平差异有统计学意义(P<0.05)；两组其余血脂指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，其中非进展期腺瘤组的TG、LDL、HDL水平比进展期腺瘤组高。非息肉组与结直肠癌组的TC水平差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 息肉组与非息肉组的临床资料比较

表2 各组的血脂水平比较

血脂异常的分层标准依据《中国成人血脂异常防治指南》[4]，分别以TC=5.2 mmol/L、TG=1.7 mmol/L、LDL=3.4 mmol/L、HDL=1.04 mmol/L为二元划分界点，采用二元Logistic回归法分析血脂水平与结直肠息肉及结直肠癌发生的关系，结果显示TC、TG、LDL异常与结直肠息肉、结直肠癌的发生无相关性(P>0.05)；HDL≥1.04 mmol/L是预防结直肠息肉发生的保护因素(OR=0.61，95%CI：0.41～0.95，P=0.028)，HDL与结直肠癌的发生无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 血脂水平在息肉组与非息肉组、非进展期腺瘤组与进展期腺瘤组、非息肉组与结直肠癌组中的相关性分析

3 讨论

结直肠息肉是由遗传、不良饮食习惯、感染等多种致病因素作用于肠黏膜，造成肠黏膜异型增生，突出肠腔形成的隆起性病变[5]。随着电子结肠镜的普及，结直肠息肉的检出率逐年升高，目前认为腺瘤性息肉尤其是进展期腺瘤是结直肠癌的癌前病变。

近年来许多研究分析了结直肠息肉的流行病学特征及其危险因素，包括年龄、性别、吸烟、代谢等。Almadi等[6]分析了沙特阿拉伯2 654例结直肠息肉患者的一般临床特征，结果显示结直肠息肉的高发年龄为50～55岁，还发现在35～45岁年龄段，男性结直肠息肉的发病率明显高于女性；在45岁以上年龄段，女性结直肠息肉的发病率高于男性；与单纯息肉相比，腺瘤性息肉的发病率随着年龄增长而升高，且男、女性之间差异无统计学意义。这可能是预防因为相对年轻的患者对于肠道准备的耐受性较高，因此结肠镜检查时更易发现息肉。而不同性别结直肠息肉患者的年龄分布差异，可能与体内激素水平差异有关，尤其是绝经期女性的结直肠息肉发病率升高，提示雌激素可能是预防结直肠息肉发生的保护因素，但具体机制目前尚不明确。Mosli等[7]的研究显示，20.9%的结肠癌患者年龄<45岁，这可能与结直肠息肉的发病年龄相对年轻有关。本研究显示结直肠息肉的高发年龄在60～65岁(113例，45.75%)，相关研究结果之间的差异可能与本研究的对象来自单中心而存在选择偏倚有关。目前流行病学及大数据的临床研究证实，男性比女性更易发生结直肠息肉[8]，这与本研究结果一致。进一步研究提示女性发生腺瘤性息肉及结直肠癌的发病率低于男性，但差异均无统计学意义(P均>0.05)，可能是由于女性体内较高的雌激素水平在息肉进展中发挥了一定的抑制作用。此外，男性中吸烟者比例较高，可能也是男性结直肠息肉发病率较高的因素，国内外研究已表明吸烟是消化道息肉发生的危险因素[9-10]。Di Giulio等[11]的研究显示在萎缩性胃炎患者中，吸烟的患者更易发生胃息肉(OR=2.8，95%CI：1.2～6.9)。Karagianni等[12]对结直肠息肉患者与健康人群进行对照研究，结果显示吸烟是结直肠息肉发生的危险因素。本研究结果也显示吸烟的患者更易发生结直肠息肉。Zhan等[13]通过问卷调查分析结直肠息肉术后复发患者的危险行为，发现45%患者有吸烟史，另有研究也提示吸烟是结直肠腺瘤复发的危险因素[14]。

Chen等[15]发现高脂饮食的小鼠的结肠息肉发病率升高，提示血脂异常可能与结肠息肉发生有关，但目前的研究结果尚不一致。Huang等[16]对比了息肉患者与非息肉人群的血脂水平，发现两组的TG、TC、HDL水平差异均有统计学意义(P<0.05)，而LDL水平差异无统计学意义(P>0.05)，这与本研究结果息肉组与非息肉组的TC水平差异无统计学意义不一致，可能与两项研究纳入的研究对象来自不同的群体有关系。Lee等[17]的一项病例对照研究表明，腺瘤性息肉与血清高TG水平显著相关，认为血清TG水平与粪便胆汁酸水平有关，血清高TG水平继发粪便中胆汁酸水平升高，从而促进结直肠息肉发生。氧化型低密度脂蛋白(Ox-LDL)是反映体内氧化应激反应的重要指标，Crespo-Sanjuán等[18]发现血清Ox-LDL水平在结直肠息肉无异型增生阶段即有升高，且在息肉发生异型增生及癌变过程中维持高水平，提示机体的过氧化状态可刺激肠黏膜发生息肉，而这种刺激持续存在将诱发肠黏膜发生异型增生甚至癌变。Suzuki等[19]的一项病例对照研究证实，高TC血症、高TG血症与结直肠癌的发生相关，尤其是LDL水平升高是结直肠癌发生的独立危险因素。本研究结果也显示高TC血症与结直肠癌的发生有关系，但Logistic回归分析显示LDL与结直肠癌发生无相关性，这可能与本研究纳入的结直肠癌病例数较少有关。

本研究结果显示结直肠息肉和结直肠癌患者比健康人群更易发生血脂水平异常；HDL升高是预防结直肠息肉发生的保护因素；血脂水平异常与腺瘤性息肉的发生无相关性。这与国内外许多研究结果基本符合，因此提倡高危人群宜采用低脂、高纤维饮食，定期随访结肠镜，早期发现结直肠息肉，对于预防结直肠癌的发生具有重要意义。为进一步探索血脂异常与结直肠癌发生的潜在关联，本课题组后续将在相关基因的差异表达方面进一步探究。