戴柔丽，李 歆

1 南京医科大学第四附属医院医务部，南京 210001;2 南京医科大学药学院临床药学系，南京 211166;3 南京医科大学医政学院，南京211166

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（coronary artery disease，CAD）或缺血性心脏病。因炎症、栓塞而引起血管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺氧、缺血或坏死而导致的心脏病。1979 年，世界卫生组织（WHO）基于CAD 临床表现，将其分5 大类：心绞痛、心肌梗死、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病和猝死[1]。近年来CAD 发病趋势呈年轻化，不仅是本世纪严重威胁人类和导致人类死亡的主要疾病之一，也是社会发展所面临重大公共卫生问题之一[2]。有数据显示，截至2019 年我国心血管疾病患者达3.2 亿，年死亡人数约400 万，因心血管疾病导致死亡者占全国总死亡人数的42%，其35～54 岁青壮年死亡人数增加尤为凸显[3]。

据流行病学资料表明，冠心病危险因素主要是年龄、性别、家族史、吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病、脂代谢异常，高半胱氨酸血症、胰岛素抵抗等[4]，这些危险因素不仅引起发病风险的増加，同时对CAD患者预后发展也有一定影响[5]。本研究通过对冠心病患者回顾性分析，探讨可能影响该病发病及预后的危险因素，以期对冠心病防治提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016～2019 年在江苏省三所三甲医院心内科、因胸闷、胸痛等原因收治并接受冠状动脉造影的患者22 680 例作为研究对象，其中男15 420例，女7260 例。经冠状动脉造影确诊，其中冠心病患者20 580 例，按患病原因分为抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UAP）、稳定型心绞痛（SAP），均为冠心病组；非冠心病组2100 例。纳入标准：①疑似冠心病并接受冠状动脉造影；②年龄≥18 岁。剔除标准：①病历资料不完整；②随访资料不完善，或失访。

本研究方案经江苏各医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 查阅研究对象病历资料，包括患者人口学特征（性别、年龄等）、入院体检资料（身高、体重指数（BMI）等）、病史及行为资料（饮酒史、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史等）、相应生化指标（空腹血糖、超敏反应蛋白等）及血脂指标测定结果。冠心病确诊标准符合WHO 诊断标准，至少有一支或一支以上主支或其主要分支内径狭窄程度≥50%。每日吸烟1 支以上并持续超过1 年视为吸烟者；毎日饮酒50 g 以上并持续超过1 年视为饮酒者。既往有高血压病史且本次入院确诊为高血压患者。心脏彩超LVEF 左室功能正常＞50%；轻度降低40%～50%；中度降低30%～40%；重度降低＜30%。糖尿病诊断标准参照空腹血糖≥7.0 mmol·L-1和（或）餐后2 h 血糖≥11.1 mmol·L-1（1997 年美国糖尿病协会标准）。血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇化（LDL-C）等血脂指标测定采用标准酶法。

1.2.2 随访 ①随访对象：截至2019 年12 月共有15 800 例（占76.8%） 冠心病患者完成后续随访内容，平均随访时间（36±12） 月，其余4780 例（占23.2%）患者未完成后续的随访内容。②随访方式及内容：电话联系为主，直接随访患者或家属。随访频率：出院后一周、一月、半年、一年，后续每年随访1次，如发生心血管不良事件或发生意外病亡则终止。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据作统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以例数或率（%）表示，采用χ2检验；以Logistic 回归分析冠心病发病及预后危险因素；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

纳入研究的冠心病患者20 580 人，对照人群2100 人，共计22 680 人。不同冠心病类型患者及对照组基本信息见表1。

表1 不同类型冠心病患者发病危险因素比较

①非冠心病组与抬高型心肌梗死（STEMI）组危险因素比较：STEMI 组男性比例、年龄、脑血管疾病比例、空腹血糖、hs-CRP、吸烟比例明显高于非冠心病组，HDL-C 低于非冠心病组（P＜0.01），糖尿病患者多于非冠心病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

②非冠心病组与非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）组危险因素比较：非NSTEMI 组年龄、脑血管疾病比例、空腹血糖、hs-CRP 明显高于非冠心病组，HDL-C 低于非冠心病组（P＜0.01），男性、吸烟患者比例均多于非冠心病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

③非冠心病组与非稳定型心绞痛（UAP）组危险因素比较：UAP 组年龄、脑血管疾病比例、糖尿病比例及空腹血糖，明显高于非冠心病组（P＜0.01），男性患者比例、高血压病患者比例、hs-CRP 高于非冠心病组，HDL-C 低于非冠心病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

④非冠心病组与稳定型心绞痛（AP）组危险因素比较：AP 组男性比例、年龄、脑血管病、高血压病高于非冠心病组，糖尿病患者比例明显高于非冠心病组（P＜0.01），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 随访情况

2016 年1 月～2019 年12 月陆续随访1580 例冠心病患者，其频率见“1.2.2”。随访平均（36±12）月，中位时间32 个月。冠心病MACE 发病累积发生率33.3%，随访对象预后危险因素见表2。

表2 不同类型冠心病患者预后危险因素比较

2.3 冠心病发病影响因素Logistic 回归分析

以AP、UAP、STEMI 及NSTEMI 为因变量，以单因素分析有意义危险因素（P＜0.05）为自变量，作二分类Logistic 回归分析，显示性别、年龄吸烟为不同类型冠心病发病组的共同独立危险因素（见表3～6）。除外，4 种类型冠心病独立危险因素不完全相同：性别、年龄、高血压为AP 的独立危险因素；性别、年龄、糖尿病、hs-CRP 为UAP 的独立危险因素；性别、年龄、糖尿病、HDLC、空腹血糖、hs-CRP 为STEMI及NSTEMI 的独立危险因素（P＜0.05，见表3～6）。

2.4 冠心病患者预后危险因素Logistic 回归分析

因变量为是否发生MACE （发生＝1，不发生＝0），自变量为表2 中筛选出的相关危险因素，建立Logistic 回归模型。结果显示年龄、贫血、心源性休克、心律失常、心力衰竭和发病至入院时间为4 种类型冠心病预后独立危险因素。见表3～6。

3 讨论

3.1 临床发病相关因素

在3 所医院冠心病患者中，以非ST 段抬高型心肌梗死最多，累计发病7840 例，占总例数的38.10%，其次为不稳定型心绞痛（5680，27.60%）、稳定型心绞痛 （3760，18.27%）、抬高型心肌梗死（3300，16.03%）。有研究表明，冠心病发病过程中，心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧引起的临床综合征，从成因上分为SAP 与UAP，其中SAP 病理基础为冠状动脉固定性狭窄，负性重构斑块稳定性增加，心肌缺血症状加重；UAP 则正性重构斑块不稳定性增加，导致血栓形成而发展成心肌梗死[6]。结合江苏地区的冠心病发病类型与较高的高血压病史，说明本地区居民血脂指标可能整体处于较高水平，容易导致冠状动脉发生粥样硬化，斑块不稳定出现破裂及形成血栓，造成心肌梗死发生。

表3 抬高型心肌梗死类型冠心病患者预后危险因素Logistic 回归分析

表4 非ST 段抬高型心肌梗死类型冠心病患者预后危险因素Logistic 回归分析

不同类型冠心病发病单因素分析，性别、年龄、习惯、病史在不同程度上影响该病发生。Logistic 回归分析，性别、年龄、吸烟为不同类型冠心病发病的共同独立危险因素。除外，4 种类型冠心病独立危险因素不完全相同，性别、年龄、高血压为AP 独立危险因素；性别、年龄、糖尿病、hs-CRP 为UAP 独立危险因素；性别、年龄、糖尿病、HDLC、空腹血糖、hs-CRP 为STEMI 及NSTEMI 独立危险因素（P＜0.05）。

表5 不稳定型心绞痛类型冠心病患者预后危险因素Logistic 回归分析

表6 稳定型心绞痛类型冠心病患者预后危险因素Logistic 回归分析

本研究显示，心绞痛出现在年龄更长的患者身上，比心肌梗死患者平均年龄长3～4 岁，提示冠心病发展可能具有阶段性，年长患者动脉粥样斑块不稳定出现破裂及血栓形成，进而导致心绞痛的概率更大，及早发现并给予溶栓类药物可以更好预防心绞痛类型冠心病发生。性别因素作为冠心病发病另一单因素，本研究发现，同年龄段男性患者约为女性患者2 倍。有研究表明，女性体内雌激素含量比较高，可能对预防及延迟冠心病发病起到积极作用[7]。本研究中，冠心病组吸烟史高于非冠心病组。有研究表明，吸烟可损伤内皮，触发冠心病形成，诱发斑块不稳定，加速粥样病变进展[8]。国外文献报道，少量暴露于主动或被动吸烟，心血管疾病发病风险可增加30%，暴露于二手烟非吸烟者冠心病发病风险增加25%～30%[9]。由此看出，吸烟不仅有害肺部健康，同样影响心血管病的发生。个人病史对冠心病发生影响尤为深刻，本研究发现，患者有脑血管疾病、糖尿病、高血压、高血脂病史，患冠心病概率有不同程度增加，其中以脑血管疾病增加最为明显，患者在严重卒中后，患心肌梗塞危险甚至高于再次卒中[10]。郭辉芳等报道[11]，高血压病史患者其冠状动脉病变程度、范围要明显重于血压正常患者；且冠状动脉粥样硬化与血压呈显著正相关，血压越高、病程越长，冠状动脉变得狭窄的范围和程度越广，多支、弥漫性、复杂性冠心病综合病发生率越大。高血脂患者脂质代谢异常，本研究发现，不稳定型心绞痛患者TG、TC、LDL-C 水平较非冠心病患者以及其他类型患者明显升高，HDL-C 水平降低，说明高血脂与不稳定型心绞痛患者患病密切相关。

3.2 预后相关因素

通过性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、贫血、心源性疾病、发病至入院时间等影响预后相关因素分析，结果显示，除了稳定型心绞痛预后与贫血关系相对较小（P＞0.05），其他类型冠心病预后独立危险因素主要集中在年龄、贫血、心源性休克、心律失常、心力衰竭和发病至入院时间，其OR 均在1.600～2.300。

年龄既是发病因素也是预后重要相关因素，法国一份人口统计学表明，年长老人发病率呈明显上升趋势，预后差，病死率高[12]。随着年龄老化，各种自身免疫开始下降，基础代谢减低，血压、血脂异常等都会使发生MACE 风险增加。

有研究发现，慢性贫血与冠心病发生发展密切相关，贫血患者血红蛋白下降可能伴随相关炎症因子表达异常，血管内皮功能紊乱及LDL-C 水平增加，MACE 风险增加[13]。心源性休克是各种冠心病的并发症，心脏功能极度减退，心血输出量显著减少，急性周围性循环衰竭，脏器损害[14]。心律失常通常是患者死亡的直接原因，发病理机制常与心功能减退、缺血再灌注损伤、肾上腺素能神经张力过高等因素有关[15]；患者交感、迷走神经损害，儿茶酚胺等神经递质大量分泌，静脉血液淤积，动脉血液灌注不足引起心脏循环障碍，从而导致死亡[16]。发病至入院时间窗口对于心血管疾病患者治疗非常重要，其死亡率与发病至入院时间呈正比，时间越短预后越好。

4 小 结

本研究提示，冠心病患者发生MACE 独立危险因素为年龄、贫血、心源性休克、心律失常、心力衰竭和发病至入院时间。因样本量有限，后续应进一步开展多中心、前瞻性研究，更全面、更系统分析影响冠心病发病及预后危险因素之间的关联性。

冠心病是一种多因素所致疾病，各种危险因素协同与叠加作用是导致冠心病发病率及病死率上升的主要原因。改善患者预后有几点值得关注：患者缩短发病至入院时间，发病后12 h 内实施及时救治，避免大面积心肌梗死进而诱发衰竭、心源性休克入院后加强评估患者心功能状态，对潜在风险主动积极进行干预，以期患者得到很好地治疗。