吕王华， 唐浩， 伍智慧， 陈松宁

（湛江中心人民医院 泌尿外科， 广东 湛江 524000）

输尿管上段结石是临床上常见的一种泌尿外科疾病， 发病率较高。 由于输尿管解剖结构的特殊性， 极易形成嵌顿， 患者常出现疼痛、 血尿、 感染等症状， 若得不到及时有效的治疗，易导致肾积水、 肾积脓和输尿管梗阻等， 危害极大［1］。 嵌顿性输尿管上段结石体积大， 且与狭窄的输尿管壁紧密连接， 因此治疗难度较大， 药物和体外冲击波碎石术等传统治疗方案难以取得理想的疗效。 随着医疗水平的不断提高， 泌尿系统微创腔镜技术逐渐发展成熟， 微创经皮肾镜碎石术与输尿管镜碎石术现已广泛用于治疗嵌顿性输尿管上段结石患者［2-3］， 而临床上对于两种治疗手段的疗效一直存在争议， 尚无统一定论。 基于此， 本研究选取我院收治的嵌顿性输尿管上段结石患者86 例，进一步比较微创经皮肾镜碎石术与输尿管镜碎石术两种术式的临床治疗效果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2016 年 4 月至 2019 年 4 月我院收治的嵌顿性输尿管上段结石患者86 例。 纳入标准： ①符合嵌顿性输尿管上段结石的诊断标准； ②结石位于L4横突水平至肾盂-输尿管连接部， 停留8 周以上； ③符合手术指征； ④自愿参加并签署知情同意书。 排除标准： ①合并恶性肿瘤者； ②合并严重泌尿系统感染者； ③合并凝血功能障碍者； ④合并精神障碍者； ⑤先天性肾畸形者； ⑥无法耐受手术者。 随机将入选患者分为观察组 （n ＝ 43） 和对照组 （n ＝ 43）。 观察组中男 25 例，女 18 例； 年龄 18 ～ 68 岁， 平均年龄 （45.47 ± 5.43） 岁； 结石位置： 输尿管左侧 22 例， 输尿管右侧 21 例； 结石直径 12 ～23 mm， 平均直径 （14.26 ± 3.56） mm。 对照组中男 24 例， 女19 例； 年龄 19 ～ 69 岁， 平均年龄 （46.51 ± 6.61） 岁； 结石位置： 输尿管左侧 21 例， 输尿管右侧 22 例； 结石直径 13 ～ 22 mm， 平均直径 （15.18 ± 2.83） mm。 两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治疗方法对照组患者给予输尿管镜碎石术治疗： 采取硬膜外麻醉， 取膀胱截石位， 将Wolf F8 输尿管镜经尿道沿斑马导丝置入， 到达结石嵌顿部位， 用钬激光进行碎石处理。 对于出现碎石反流回肾脏的患者， 术后采用体外冲击波碎石术处理。 术后常规留置双J 管， 术后1 个月拔除。 观察组患者给予微创经皮肾镜碎石术治疗： 采取硬膜外麻醉， 取膀胱截石位，将F5 输尿管导管置于患侧。 协助患者改俯卧位， 抬高术侧腰部， 经B 超引导， 用18 号肾穿刺针在患者的腋后线第11 肋间或第12 肋下穿刺患侧肾盏， 刺入肾脏集合系统后， 将针芯取出， 发现有尿液流出则可判定为穿刺成功。 将斑马丝经针鞘导入至肾脏集合系统， 接着退出针鞘， 并从F8 开始依次扩张皮肾通道至F16， 然后置入撕开鞘。 将输尿管镜沿通道置入， 确定结石位置后采用钬激光碎石处理， 接着用盐水灌洗将碎石排出体外。 术后常规留置肾造瘘管， 根据患者恢复情况在术后3～7 d 拔除。 同时在患侧输尿管留置双J 管， 术后1 个月拔除。

1.3 观察指标①住院时间及手术时间。 ②术后3 d 及 1 个月的结石清除率 （残留结石最长径≤3 mm）。 ③并发症 （感染、出血、 发热、 肾绞痛和输尿管穿孔等） 发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件处理数据。 计量资料以 x ± s 表示并行 t 检验， 计数资料以百分率 （%） 表示并行χ2检验， P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间及手术时间观察组的住院时间及手术时间显著长于对照组 （P ＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者的住院时间及手术时间比较 （）

表1 两组患者的住院时间及手术时间比较 （）

组别 n 住院时间 （d） 手术时间 （min）观察组 43 7.07±2.14 70.51±11.06对照组 43 5.93±2.57 64.82±10.13 t 2.235 2.488 P 0.028 0.013

2.2 结石清除率观察组术后3 d 及术后1 个月的结石清除率均显著高于对照组 （P ＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者的结石清除率比较 ［n （%）］

2.3 并发症观察组的并发症发生率为 6.99%， 显著低于对照组的 23.27% （P ＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者的并发症发生情况比较 ［n， n （%）］

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石在体内常被息肉包裹， 并且与输尿管的黏膜粘连， 易诱发慢性炎症及管壁水肿， 加上结石形态差异较大， 形状不规则， 边缘尖锐， 临床处理起来较为棘手［4］。传统的体外冲击波碎石术虽可起到粉碎结石的作用， 但管壁与结石的粘连问题依然无法得到解决， 嵌顿结石残留较多［5］。 近年来腔镜技术发展迅速， 微创理念不断普及， 输尿管镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术成为临床上治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要手段。 其中输尿管镜碎石术操作简便易行， 一次性碎石率高， 对患者机体的创伤小， 术后恢复快， 可有效解决部分输尿管结石问题［6］。 然而由于嵌顿性输尿管上段结石更加靠近肾脏， 患者常合并肾积水， 或经大量盐水冲洗后在灌注压的影响下， 碎石易发生漂移而反流至肾盏等处， 结石难以彻底清除，许多患者需要体外冲击波碎石术辅助治疗［7］。 不仅如此， 输尿管梗阻处迂曲狭窄， 输尿管镜难以进入， 手术视野不清晰， 若强行碎石， 极易发生输尿管穿孔、 输尿管黏膜撕裂及剥脱等严重并发症， 增加患者的痛苦。 微创经皮肾镜碎石术可在B 超的辅助下， 清楚定位结石位置， 从而避开肾脏较大血管， 不容易出现误伤， 安全性较高； 另外， 该操作在输尿管镜直视下， 通过肾盂而至输尿管上段完成碎石， 由于是在结石的上方进行碎石， 还可有效防止结石反流， 从而全面提高结石清除率［8］。 本研究结果显示， 与对照组相比， 观察组的住院时间及手术时间有所延长， 可能是因为微创经皮肾镜碎石术操作过程更为复杂， 且多数患者术后需留置肾造瘘管， 从而延长了手术时间及住院时间。 同时， 与对照组相比， 观察组术后3 d 及术后1 个月的结石清除率均显著提高， 表明微创经皮肾镜碎石术可有效解决输尿管狭窄、 扭曲带来的干扰， 视野清晰， 碎石更加彻底， 并可避免结石移位， 提高结石清除率。 另外， 观察组的并发症发生率为 6.99%， 显著低于对照组的 23.27% （P ＜0.05），表明微创经皮肾镜碎石术的安全性更高， 利于患者的预后。

综上所述， 与输尿管镜碎石术相比， 微创经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石患者虽然手术时间及住院时间较长，但结石清除率较高、 并发症发生率较低， 治疗效果更为理想。